Discussion
Le diagnostic est relativement facile dans les régions où le tétanos est souvent observé, mais il est retardé lorsque les cas sont peu fréquents comme dans les forces armées, ou lorsque la manifestation primaire est autre que le trismus. Nos deux patients ont présenté une dysphagie peu commune. Notre premier patient a été examiné dans un hôpital précédent avec une déglutition barytée (Fig. 5) qui était totalement trompeuse car il n’y avait aucune obstruction dynamique dans l’œsophage. Le deuxième patient n’a pas non plus donné d’indice évident à l’exception d’un léger trismus. Un spasme fortuit lors d’une laryngoscopie indirecte a permis de poser le diagnostic. De plus, nos patients étaient des villageois et n’avaient pas été vaccinés auparavant ; le tétanos était donc une forte probabilité.3
Showing hold up of barium at piriform fossa.
Trismus, raideur de la nuque et distorsion faciale surviennent tôt dans le tétanos car les nerfs périphériques les plus courts sont les premiers à délivrer la toxine au SNC. Il est important de reconnaître l’affection à ce stade, sinon elle progresse pour devenir généralisée, comme cela s’est produit chez notre premier patient chez qui le diagnostic a été retardé, le trismus étant apparu bien après la dysphagie. Le « test de la spatule », qui consiste à toucher la paroi pharyngée postérieure avec un instrument stérile à bout souple, peut être utile dans certains cas. Un résultat positif au test est la contraction involontaire de la mâchoire (mordre sur la « spatule »).4 Nous avons trouvé ce test négatif chez notre premier patient qui ne présentait pas de trismus au moment de la présentation. Une fois le trismus apparu, le test est devenu positif. Cependant, dans le deuxième cas où il y avait déjà un certain trismus, le test était positif. L’examen de laryngoscopie indirecte (miroir substitué à la spatule) a provoqué un spasme sévère des muscles de la mâchoire et le miroir n’a pu être retiré jusqu’à la disparition du spasme. Il semble que le test ait plus de chances d’être positif lorsque le trismus s’est installé. Les études électrophysiologiques peuvent également être utiles.5
Nous avons utilisé le métronidazole chez nos patients. C’est l’antibiotique de choix6 par rapport à la pénicilline qui est un antagoniste du GABA et peut renforcer les effets de la toxine. Dans le premier cas, la source pourrait être odontogène ou un traumatisme banal à la jambe gauche, il y a 3-4 semaines, qui a entraîné une lymphadénite inguinale, mentionnée par la patiente comme un gonflement de l’aine. Elle avait également une procidence où un ulcère de décubitus pouvait également être une source.7 Dans le second cas, la source de l’infection n’a pas pu être identifiée. Chez 30% des patients, aucune porte d’entrée n’est apparente.
Le premier cas a dû recevoir une dose plus importante d’immunoglobuline tétanique en raison de la gravité du cas. Certains travailleurs affirment une plus grande efficacité de l’immunoglobuline tétanique lorsqu’elle est administrée par voie intrathécale, d’où une dose requise et donc des coûts bien moindres8.
Un manque de contrôle neuronal des glandes surrénales entraîne la libération de catécholamines, produisant ainsi un état hypersympathique et une instabilité autonome généralisée qui était partiellement évidente chez le premier patient par des fluctuations de la pression artérielle et une sialorrhée.
En raison de l’extrême puissance de la toxine tétanospasmine, l’immunité n’est pas acquise après avoir contracté le tétanos. Par conséquent, nos patients ont également reçu une immunisation active. Une fois que la toxine se fixe sur les neurones, elle ne peut pas être neutralisée par l’antitoxine. La récupération de la fonction nerveuse à partir des toxines du tétanos nécessite la germination de nouveaux terminaux nerveux et la formation de nouvelles synapses. Ceci explique la lenteur de la récupération, comme cela s’est produit chez nos patients.
Le diagnostic différentiel comprend l’empoisonnement à la strychnine, la réaction dystonique aux phénothiazines, la rage, la spondylose cervicale sévère et d’autres causes de trismus comme les problèmes d’articulation temporo-mandibulaire et les infections de l’espace parapharyngé qui peuvent tous être exclus par un bon examen clinique et une aide radiologique.
Le pronostic est généralement bon après 1 semaine. Certains cliniciens ont conçu des systèmes de notation pour évaluer le pronostic.9 Le but de la déclaration de ces cas est de souligner que le tétanos peut avoir une présentation inhabituelle comme une dysphagie soudaine10 et que bien que les forces armées aient un bon protocole de vaccination, les patients âgés qui sont à la charge des soldats, résidant dans des villages peuvent ne pas être vaccinés et donc un indice élevé de suspicion doit être gardé à l’esprit lors de leur traitement.