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La thrombocytopénie à médiation immunitaire canine (PTI) est un trouble clinique courant dans lequel les plaquettes sont détruites par des anticorps spécifiques antiplaquettes dans la circulation ou au niveau de la moelle osseuse (1). Cela peut entraîner des saignements excessifs ou spontanés lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à 30 000 à 50 000/μL. La destruction plaquettaire à médiation immunitaire peut être catégorisée comme primaire lorsque la destruction immunitaire se produit sans aucune cause sous-jacente ou secondaire lorsqu’elle se produit en raison d’une source sous-jacente, notamment une néoplasie, un traitement médicamenteux, une infection parasitaire ou une transfusion sanguine (1-3).

Le PTI primaire étant un diagnostic d’exclusion, le bilan clinique peut être à la fois long et coûteux. Les propriétaires d’animaux hésitent souvent à poursuivre l’orientation vers un spécialiste sans connaître le coût des tests de diagnostic, les implications du traitement et le pronostic, y compris la probabilité de rechute. Des études rétrospectives antérieures ont rapporté une survie raisonnable à court terme (74% à 97%) mais avec un taux de rechute allant jusqu’à 58% (1,4-6).

Alors que les corticostéroïdes sont la pierre angulaire du traitement du PTI primaire, des traitements d’appoint incluant d’autres immunosuppresseurs tels que l’azathioprine, la ciclosporine, l’immunoglobuline humaine intraveineuse (hIVIg) et la vincristine ont été administrés en association avec les corticostéroïdes (7). Une étude récente a également rapporté l’utilisation réussie du mycophénolate mofétil en tant que traitement monothérapeutique du PTI chez 5 chiens, soulignant la diversité des protocoles utilisés dans le traitement du PTI canin primaire (8). Comme il n’existe pas de protocole de traitement standard, il est courant d’initier le traitement avec un corticostéroïde seul, et d’introduire des agents supplémentaires en fonction de la gravité de la maladie (c’est-à-dire l’étendue de l’hémorragie), de la taille du chien ou d’une mauvaise réponse aux corticostéroïdes. De nombreuses études ont évalué des protocoles de traitement variés pour tenter d’améliorer le résultat des patients ; cependant, à ce jour, aucune combinaison n’a été prouvée pour améliorer significativement la survie ou prévenir les rechutes (1,7-12).

Le but de notre étude était de déterminer s’il y avait une différence de résultat entre l’utilisation de corticostéroïdes seuls par rapport aux corticostéroïdes plus un traitement supplémentaire. Le résultat a été évalué en fonction de la probabilité de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital et du risque de rechute. Nous souhaitions également comparer nos résultats avec ceux d’une étude rétrospective antérieure, réalisée dans notre établissement il y a plus de 30 ans. En évaluant les 2 ensembles de données, nous avons cherché à déterminer s’il y avait eu des changements dans la population de patients, le protocole de traitement, les résultats ou les rechutes au cours des 3 dernières décennies (13).

Cette étude a été menée au Veterinary Medical Center (VMC), Western College of Veterinary Medicine de l’Université de Saskatchewan, un hôpital universitaire qui fournit un service aux cas de PTI primaire de première opinion et de référence. Les dossiers médicaux d’avril 2000 à octobre 2013 ont été examinés afin d’identifier les patients ayant reçu un diagnostic de PTI primaire. Les critères d’inclusion étaient un dossier médical complet, une thrombocytopénie (≤ 75 000 plaquettes), et l’absence d’antécédents de traitements récents ou en cours qui ont été précédemment documentés comme pouvant causer un PTI secondaire, tels que la pharmacothérapie, la transfusion de produits sanguins, l’administration de vaccins, diverses néoplasies, d’autres maladies auto-immunes et des agents infectieux. Un bilan diagnostique complet comprenant une numération globulaire complète (NFS), une numération plaquettaire manuelle, un profil de biochimie sérique, une analyse d’urine et une imagerie diagnostique (radiographies thoraciques et échographie abdominale) a été effectué pour exclure toute maladie systémique chez tous les patients inclus dans cette étude. Les dossiers médicaux incomplets ont été identifiés comme ceux qui ne comprenaient pas d’examen physique complet, de bilan diagnostique complet tel qu’identifié ci-dessus, ou qui n’avaient pas de numération plaquettaire manuelle confirmée.

Les données recueillies à partir des dossiers médicaux comprenaient le signalement, la plainte présentée, les résultats de l’examen physique, la NFS, le profil de biochimie sérique, l’analyse d’urine, les autres résultats des tests diagnostiques de laboratoire applicables (par ex, test de Coombs, temps de coagulation et biopsies), les résultats d’imagerie médicale, le protocole de traitement, le coût associé au traitement hospitalier, la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital et les antécédents documentés de rechute. Étant donné que les maladies courantes transmises par les tiques et causant une thrombocytopénie ont été identifiées avec une prévalence extrêmement faible dans notre zone géographique (Alberta, Saskatchewan et Manitoba, Canada), aucun test sérologique ou moléculaire de maladie infectieuse n’était requis pour l’inclusion (Gaunt et al, observations non publiées).

Les patients traités au CMV en tant que patients hospitalisés ou patients externes ont été classés dans 1 des 2 groupes en fonction du protocole de traitement. Comme il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective, le protocole de traitement était déterminé à la discrétion du clinicien traitant au moment de la présentation. Les facteurs influençant le choix du traitement pouvaient inclure, sans s’y limiter, la taille du patient, les tendances actuelles de la littérature vétérinaire, la gravité de la maladie, la préférence du client et les préoccupations financières. Les patients du groupe 1 ont reçu uniquement un corticostéroïde, notamment de la dexaméthasone par voie intraveineuse, de la prednisone par voie orale ou de la dexaméthasone par voie intraveineuse suivie de prednisone par voie orale. Les patients souffrant de vomissements et ceux incapables de prendre des médicaments par voie orale ont été traités à l’admission avec de la dexaméthasone injectable et avec de la prednisone orale une fois les vomissements résolus. Les patients du groupe 2 ont reçu un corticostéroïde plus un second traitement. Les traitements adjuvants comprenaient l’azathioprine, la ciclosporine, la vincristine, le leflunomide, l’hIVIG et la splénectomie. La survie jusqu’à la sortie n’a été enregistrée que pour les patients hospitalisés. Les patients ont été identifiés comme ayant une rechute de PTI primaire si une numération plaquettaire confirmée de moins de 50 000/μL était documentée sur une NFS après une réponse initiale au traitement (c’est-à-dire une numération plaquettaire de ≥ 200 000/μL).

Un logiciel disponible dans le commerce (STATA12 ; StataCorp, College Station, Texas, USA) a été utilisé pour comparer la différence entre les groupes de traitement. Une régression logistique exacte a été utilisée pour comparer la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital pour les patients hospitalisés et le risque de rechute pour ceux répondant au traitement initial avec un suivi documenté entre ceux recevant uniquement des stéroïdes et ceux recevant des stéroïdes plus un traitement d’appoint après ajustement pour l’âge. Le délai de rechute a été comparé entre les groupes de traitement à l’aide d’un test U de Mann-Whitney. Un P ≤ 0,05 a été accepté comme statistiquement significatif.

Cinquante-huit cas de PTI primaire ont été présentés au WCVM d’avril 2000 à octobre 2013. Dix cas ont été perdus de vue ; 2 autres cas ont été diagnostiqués avec un PTI primaire au CMV où des recommandations de traitement ont été faites mais pas initiées. Ces 12 cas n’ont pas été inclus dans l’analyse statistique de la survie ou de la rechute mais ont été inclus dans les statistiques descriptives des cas de PTI primaire. Trente et un chiens étaient des femelles (53 %) et 27 (47 %) des mâles. L’âge des chiens atteints variait de 7 mois à 14 ans (médiane : 7 ans). La plupart des chiens étaient de race pure (n = 35, 63 %) ; aucune race n’était surreprésentée dans cette population. Le poids corporel variait de 3,5 kg à 51,2 kg (médiane : 19,4 kg).

Les tests sérologiques pour Ehrlichia spp, Anaplasma spp et Borrelia burgdorferi (ELISA, IDEXX SNAP® 4Dx® ; IDEXX, Westbrook, Maine, USA) ont été rapportés chez 12 (21 %) chiens ; tous étaient négatifs, y compris pour l’antigène du ver du cœur canin. Il n’y avait aucune preuve d’une anémie hémolytique à médiation immunitaire concomitante, définie par la présence d’une auto-aggultination ou d’une sphérocytose dans aucun des 58 cas. Seuls deux patients ont subi un test de Coombs direct, qui s’est révélé négatif dans les deux cas. Aucun des patients n’a été testé pour les anticorps antiplaquettes car ce test n’est pas disponible dans notre institution et n’est pas considéré comme spécifique du PTI primaire (14).

Pour les 23 chiens chez lesquels une cytologie de la moelle osseuse a été réalisée, 22 (96%) présentaient des signes d’hyperplasie mégacaryocytaire et 1 (4%) chien présentait une hypoplasie mégacaryocytaire. Les résultats des études d’imagerie comprenaient des anomalies du foie (11 %) ou de la rate (22 %), des motifs pulmonaires indiquant une hémorragie potentielle (7 %) et du liquide abdominal ou pleural libre (18 %).

Le délai moyen entre le début du traitement et la rechute chez les chiens recevant uniquement des corticostéroïdes (médiane : 108 j, intervalle : 30 à 300 j, n = 4) n’était pas significativement différent de celui rapporté pour les chiens recevant des corticostéroïdes avec un second traitement (médiane : 177 j, intervalle : 28 à 455 j, n = 22) (P = 0.52).

Nos résultats sont similaires à ceux d’une précédente étude rétrospective, qui a également constaté que le protocole de traitement n’avait pas d’effet significatif sur la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital (1). Bien qu’une récente étude prospective comparant le traitement d’appoint du PTI canin avec la vincristine ou l’hIVIG ait rapporté que les traitements secondaires étaient associés à une récupération rapide de la numération plaquettaire, à l’arrêt des signes cliniques et à un séjour hospitalier plus court, l’étude n’a pas trouvé de différence significative dans la survie jusqu’à la sortie (12).

Le risque de mortalité avant la sortie de l’hôpital et de rechute ultérieure était équivalent ou légèrement plus élevé dans notre étude que dans d’autres études, y compris une précédente étude rétrospective sur le PTI également réalisée au WCVM il y a près de 3 décennies (1,2,4-6,13). Dans d’autres études rétrospectives, les taux de mortalité ont varié de 7 % à 16 % (1,6). Le nombre de chiens ayant connu un épisode de rechute a également varié dans les études précédentes de 9 % (cette étude incluait des chiens ayant reçu un diagnostic de maladie transmise par les tiques) à 26 % (1,6). Les deux estimations étaient inférieures au risque de rechute (39 %) rapporté ici.

Il existe de nombreuses explications aux divergences de survie et de risque de rechute entre ces études. Le PTI primaire étant un diagnostic d’exclusion, il est possible que des chiens ayant une cause définitive de PTI (par exemple, une néoplasie sous-jacente) aient été inclus par inadvertance. On pense généralement que le diagnostic de PTI primaire nécessite la présence d’anticorps antiplaquettaires en combinaison avec l’absence de preuve de maladie ou de néoplasie concomitante. Cependant, le test des anticorps antiplaquettaires a une faible spécificité pour identifier la maladie primaire (14). Ce test n’était pas disponible et n’a été réalisé sur aucun de nos patients.

L’inclusion de patients atteints d’une rickettsiose confirmée dans une étude précédente (1) pourrait également expliquer les différences avec nos résultats. Bien qu’il existe plusieurs maladies à rickettsies connues pour provoquer une thrombocytopénie, la plupart sont rarement reconnues dans notre région en raison du climat hivernal extrême (Gaunt et al, observations non publiées). Le traitement par doxycycline de moins de 50 % de nos patients, au lieu des 100 % que l’on pourrait attendre dans une région où ces maladies sont plus courantes, est une raison possible, bien qu’improbable, pour laquelle notre risque de rechute était plus élevé. Une maladie à rickettsies non diagnostiquée et non traitée telle que l’anaplasmose pourrait entraîner une rechute du PTI.

Le choix du protocole de traitement dans notre établissement était à la discrétion du clinicien gérant chaque cas. Nous reconnaissons que la décision d’utiliser un traitement supplémentaire aurait pu être affectée par la gravité perçue ou réelle de la maladie. En raison de la nature rétrospective et observationnelle de cette étude, nous n’avons pas été en mesure de définir pleinement la gravité clinique de la maladie des patients ou d’autres facteurs qui auraient pu influencer les décisions de traitement. Bien qu’il soit raisonnable de supposer que les chiens plus stables auraient été traités avec un corticostéroïde seul tandis que ceux plus sévèrement atteints auraient reçu un traitement supplémentaire, ceci ne peut être déterminé à partir des données disponibles dans cette étude. Enfin, la communication avec le client à l’admission et pendant le traitement concernant le pronostic et le taux de rechute aurait également pu avoir un impact sur la décision du propriétaire d’accepter le traitement ou de le poursuivre.

Une précédente étude rétrospective réalisée dans notre institution et publiée en 1985 a évalué les cas de PTI, d’IMHA et de PTI/IMHA concomitants (syndrome d’Evans) canins qui se sont présentés au WCVM de 1969 à 1983 (13). Soixante-treize pour cent des chiens présentant une thrombocytopénie étaient atteints d’une maladie immunitaire primaire et non d’une cause secondaire à leur thrombocytopénie. Dans l’étude précédente, les chiens de sexe féminin étaient surreprésentés, ce qui n’était pas le cas dans notre étude actuelle. La prednisone était le traitement le plus courant du PTI, à l’époque comme aujourd’hui, suivie de l’azathioprine et de la ciclosporine.

La survie était comparable dans les deux études, avec 52 % des animaux traités en vie à la fin de l’étude précédente, contre 74 % dans l’étude actuelle (patients hospitalisés et ambulatoires). Quarante-huit pour cent des patients de l’étude rétrospective antérieure sont morts ou ont été euthanasiés, contre 27 % des patients hospitalisés dans notre étude. Plus de 30 ans plus tard, le délai pour > 100 000/μL de plaquettes était très similaire dans les deux études, 7,1 j dans notre étude contre 8 j dans la rétrospective précédente. Le risque de rechute chez les patients traités pour un PTI au CMV de 1969 à 1983 était également similaire, avec 41 % de rechute de 1969 à 1983 et 39 % de 2000 à 2013.

Ces résultats sont intéressants, car il est inhabituel d’avoir des études rétrospectives similaires réalisées dans la même institution à 30 ans d’intervalle. Ces résultats indiquent que la population se présentant pour un PTI canin primaire dans notre institution n’a pas changé de manière significative au cours des 3 dernières décennies. Il semble également que malgré des recherches importantes concernant le protocole de traitement optimal (médicaments, agents immunosuppresseurs secondaires ou interventions chirurgicales), le risque de mortalité, le délai pour > 100 000/μL de plaquettes et le risque de rechute ne sont pas non plus sensiblement différents. On ne sait pas si cela est le produit de notre emplacement unique (c’est-à-dire l’absence de rickettsies), des protocoles de traitement les plus couramment utilisés ou si cela est vraiment représentatif de cette maladie, et cela nécessite d’autres travaux prospectifs. CVJ