DISCUSSION
Nous estimons ici les coûts financiers à court terme du traitement d’un patient en crise de myasthénie grave (MGC) par immunoglobuline intraveineuse (IVIG) versus échange plasmatique (PLEX). Grâce à cette recherche, nous avons identifié plusieurs variables clés qui jouent un rôle majeur dans la détermination des coûts financiers globaux de ces deux thérapies efficaces contre la MGC. Compte tenu de notre modèle, nous avons constaté que l’utilisation des IgIV pour la crise de myasthénie grave est une thérapie qui minimise davantage les coûts par rapport aux échanges plasmatiques. Bien que d’autres études aient évalué rétrospectivement le coût du traitement de la myasthénie grave, il s’agit, à la connaissance des auteurs, de la première analyse de sensibilité systématique visant à déterminer quelles variables ont le plus d’impact sur le coût relatif des PLEX et des IgIV pour la myasthénie grave. L’identification des variables critiques du coût du MGC a le potentiel de : 1) de réduire le coût de la prise en charge des patients atteints de MGC ; 2) d’identifier les mécanismes permettant de réduire le fardeau financier de l’IVIG et du PLEX ; et, 3) d’aider les cliniciens qui doivent choisir un traitement de MGC dans les cas où un traitement n’est pas clairement indiqué cliniquement par rapport à l’autre.
L’écart de coût entre l’IVIG et le PLEX était en grande partie dû aux séjours prolongés en soins intensifs et à l’hôpital associés aux échanges plasmatiques, ainsi qu’au coût élevé de la réalisation des échanges plasmatiques et de l’achat d’albumine. En 2010, une étude rétrospective de patients atteints de MGC a suggéré qu’il pourrait y avoir un avantage en termes de coût pour l’utilisation de l’IVIG pour le MGC ; les résultats de notre étude confirment ces conclusions. 12
Cliniquement, il a été démontré que les échanges plasmatiques apportent un bénéfice à court terme dans des séries de cas de patients atteints de myasthénie, en particulier ceux en crise.4 En 2000, 79 des 94 patients atteints de myasthénie grave ont reçu des échanges plasmatiques pour un mauvais contrôle clinique, une préparation pré-chirurgicale ou une crise, tous les groupes montrant une amélioration des scores musculaires.5,6
De même, il a été démontré que les IgIV apportent un bénéfice clinique à court terme pour la myasthénie grave progressive. Cinquante et un patients souffrant d’une myasthénie qui s’aggravait ont reçu soit des IgIV, soit du dextrose par voie IV. A 14 et 28 jours, les patients ayant reçu des IVIG ont présenté une amélioration clinique de leurs scores d’invalidité par rapport au dextrose.7
Bien que les IVIG et le PLEX se soient avérés bénéfiques pour la MGC, des essais comparatifs n’ont pas réussi à démontrer une grande différence clinique entre ces deux thérapies. En 1997, Gajdos et al. ont étudié 87 patients présentant des exacerbations de myasthénie grave. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit des échanges plasmatiques, soit des IgIV. Il n’y avait pas de différence statistique dans les scores musculaires après 14 jours entre ces deux groupes.9 En 2001, un essai croisé sur 12 patients n’a montré aucune différence dans le score clinique quantifié de la MG entre l’échange plasmatique et l’IVIG après une et quatre semaines ; cependant, les deux thérapies ont montré des améliorations par rapport à la ligne de base à la marque de quatre semaines.10 Bien que la sélection d’une thérapie de MG ne devrait jamais être déterminée uniquement sur le coût, sa prise en compte dans des situations d’équivoque clinique peut être justifiée.
L’une des principales composantes comparatives du coût était la durée de séjour à l’hôpital et à l’USI. À la connaissance des auteurs, il n’existe que trois études comparant les durées d’hospitalisation des IgIV et des échanges plasmatiques dans cette population.8,11,12 Une seule de ces études a rapporté de manière adéquate les durées de soins intensifs et d’hospitalisation des patients atteints de MGC recevant des PLEX et des IgIV et aucune de ces études n’était randomisée. Les données de cette étude ont permis de documenter 54 cas de MGC provenant de quatre centres universitaires (Emory University Hospital, Medical College of Virginia, Johns Hopkins Hospital et Medical College of Wisconsin) entre 1990 et 1997.11 Bien que l’on puisse supposer que l’utilisation des IgIV soit associée à des séjours hospitaliers plus courts, ce n’est peut-être pas le cas et cela devrait faire l’objet de recherches plus approfondies dans de futures études. Il est possible que les dates des études, l’emplacement géographique et la politique hospitalière (certains centres exigent que les patients recevant des PLEX soient surveillés dans une unité de soins intensifs) aient joué un rôle dans les durées d’hospitalisation rapportées. Bien que les patients sous IgIV aient statistiquement bénéficié d’une réduction des séjours aux soins intensifs, nous ne connaissons pas le processus de décision dans lequel les patients ont été assignés aux IgIV plutôt qu’au PLEX. Il est possible que les patients les plus » malades » aient reçu un traitement plutôt que l’autre. En effet, dans l’étude de Qureshi, 18/28 (64%) des patients PLEX ont été intubés avant le début du traitement, contre 15/26 (58%) des patients IVIG. Cependant, après le début du traitement, 5/10 (50 %) des patients PLEX ont été intubés, contre seulement 4/11 (36 %) des patients IVIG. 11 L’administration du traitement a également probablement joué un rôle dans la durée d’hospitalisation plus longue associée aux PLEX. Dans les études de Qureshi et de Murthy, le PLEX a été administré pendant 5-6 cycles un jour sur deux, tandis que l’IVIG a été administrée quotidiennement pendant un total de 5 jours. 8,11 Les schémas posologiques de l’IgIV et du PLEX peuvent varier. Ces horaires de dosage ont probablement joué un rôle clé dans les séjours hospitaliers plus longs rapportés avec le PLEX et peuvent être une variable de modification des coûts à évaluer dans de futures études.
Les limites de cette étude sont similaires à toute étude évaluant une maladie rare en utilisant des données historiques. L’attribution de coûts au traitement de complications spécifiques peut entraîner une variabilité des coûts. La norme de soins pour le traitement des effets secondaires varie entre les cliniciens et les centres. Les protocoles et les formules utilisés dans cette étude représentent la littérature examinée et le meilleur jugement des auteurs pour des soins cliniques appropriés. Il convient de noter que les profils d’effets secondaires des IgIV et du PLEX proviennent d’études prospectives réalisées au cours de différentes années.13,14 Bien que nous ne nous attendions pas à ce que les effets secondaires changent de façon marquée avec le temps, il est tout à fait possible qu’ils le fassent. De plus, deux effets secondaires connus des IgIV, à savoir la thrombose veineuse profonde et la méningite aseptique, n’ont pas été signalés dans le document sur les effets secondaires des IgIV, et un schéma posologique de deux jours a été utilisé dans cette étude. Les régimes d’IgIV d’une durée de deux à cinq jours sont couramment utilisés. De même, le pneumothorax pendant la mise en place de la ligne pour le PLEX n’a pas eu lieu dans l’article de Gajdos ; bien que cela puisse se produire périodiquement.
Les coûts spécifiques exacts de certains effets secondaires (à savoir les accidents vasculaires cérébraux) ne sont pas bien connus dans la population MGC. L’estimation de Sullivan a été utilisée par la suite pour estimer le coût des accidents vasculaires cérébraux induits par les IgIV.17 D’autres coûts, tels que le traitement des éruptions cutanées, ont été exclus de l’analyse globale des coûts car ils surviennent fréquemment en dehors de l’hospitalisation aiguë et produisent un fardeau financier comparativement faible. Pour d’autres coûts de traitement (tels que les maux de tête et l’augmentation du taux de créatinine), notre meilleure estimation du coût du traitement a été utilisée ; cependant, il est tout à fait reconnu que dans certains cas, la gravité d’un effet secondaire peut nécessiter des stratégies de gestion différentes qui dépassent les coûts de base que nous avons attribués. Quant aux autres coûts, ils représentent les procédures de facturation locales, les coûts des médicaments et les marques utilisées dans un centre tertiaire du nord de l’État de New York. Ces coûts peuvent varier selon les centres et les emplacements géographiques.
Certaines hypothèses de base ont été utilisées pour notre modèle. Il a été supposé que les patients subiraient soit un effet secondaire, soit aucun effet secondaire. Bien que la littérature ne cite pas de manière adéquate le pourcentage de patients MGC qui ont plus d’un effet secondaire, cela pourrait potentiellement se produire dans une population de crise. Il est peu probable que cette hypothèse ait affecté le résultat final de manière significative car l’analyse détaillée a démontré que le coût des effets secondaires pour chaque thérapie était marginal comparé aux autres coûts déclarés. En définitive, des études supplémentaires seront nécessaires pour connaître l’incidence et la prévalence exactes des effets secondaires associés au traitement des patients MGC.
Les variables identifiées par l’analyse de sensibilité reflètent certains points clés de notre recherche. Les principaux coûts des thérapies de crise dépendent fortement du nombre d’échanges, de la durée moyenne des soins intensifs et de l’hospitalisation, de la masse des patients, ainsi que du coût des échanges, de l’albumine et des IgIV. Il est possible qu’à mesure que le coût des échanges ou de l’albumine diminue, ou que l’on utilise davantage de veines périphériques pour les PLEX au lieu de cathéters veineux centraux, l’échange de plasma devienne une option moins coûteuse. De même, il est également possible qu’au fur et à mesure que les méthodes utilisées pour extraire les IgIV deviennent plus efficaces, le coût de cette thérapie pourrait baisser. Les effets du marché national et international sur ces produits et services pourraient également avoir une incidence sur le coût du traitement. Actuellement, l’évaluation des coûts à court terme favorise l’IVIG ; toutefois, si l’on constate à l’avenir que les échanges plasmatiques réduisent considérablement la durée des soins intensifs et des séjours hospitaliers par rapport à l’IVIG (une conclusion qui n’est pas clairement étayée par des études antérieures), la comparaison des coûts entre ces deux thérapies changerait. En outre, le cadre temporel de cette recherche s’est concentré uniquement sur la visite immédiate d’un patient à l’hôpital. Il est possible qu’il y ait une différence dans les taux de réadmission pour perte de contrôle de la myasthénie en fonction du type de traitement reçu. Un taux de réadmission plus élevé avec les IgIV modifierait certainement l’analyse du coût global de cette thérapie. Des études prospectives supplémentaires seront utiles pour comparer le coût sociétal étendu et, plus important encore, l’efficacité à long terme de l’IVIG par rapport au PLEX pour les patients atteints de MGC.
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