Discussion
La douleur chronique est généralement définie comme une douleur qui dure au-delà de la durée ordinaire dont une insulte ou une blessure au corps a besoin pour guérir. La douleur est définie comme chronique lorsque sa durée est de 3 à 6 semaines ; lorsque la durée est plus courte, la douleur est considérée comme aiguë. La différence entre douleur aiguë et chronique est d’une grande importance, car la douleur aiguë peut être le signe avant-coureur d’une affection grave et les retards dans le diagnostic et le traitement peuvent entraîner une issue défavorable .
Les patients diabétiques, comme les personnes âgées et les patients immunodéprimés, peuvent présenter des causes moins courantes de douleurs abdominales. Pour des raisons mnémotechniques, il est plus facile de considérer les causes de douleurs abdominales en suivant la séquence anatomique de la tête aux pieds dans un premier temps et de considérer les causes de douleurs rencontrées dans des populations spéciales et les causes rares, dans un second temps.
Pour commencer, les patients diabétiques peuvent présenter des douleurs perçues comme provenant de la zone abdominale alors que la maladie primaire est située dans des sites extra-abdominaux. Un tel exemple est la douleur neuropathique due à une infection par le virus post-herpès zoster impliquant les dermatomes thoraciques (névralgie post-herpétique), qui peut être mal diagnostiquée si l’histoire et l’examen clinique ne sont pas détaillés . L’angine de poitrine peut se présenter comme une PAC, surtout en période postprandiale. Une pneumonie impliquant les lobes inférieurs du poumon, accompagnée ou non d’un épanchement pleurétique, peut être une autre cause de douleur abdominale, vraisemblablement liée à une irritation diaphragmatique .
Les symptômes gastro-intestinaux (GI) sont plus fréquents chez les patients diabétiques et reflètent souvent une neuropathie autonome GI diabétique . Cependant, les symptômes peuvent être plus probablement dus à d’autres facteurs qu’à une dysrégulation autonome . Le dysfonctionnement de l’œsophage, défini comme un péristaltisme perturbé et/ou une fonction anormale du sphincter de l’œsophage inférieur, est une cause fréquente de douleurs postprandiales dans la partie supérieure de l’abdomen. La gastroparésie diabétique, accompagnée d’un pylorospasme, peut être une autre cause de douleur abdominale supérieure à l’état postprandial ; nausées, vomissements, satiété et plénitude précoces, anorexie et inconfort épigastrique accompagnent souvent cette complication. Dans de tels cas, l’ulcère gastroduodénal et ses complications, ainsi que la sténose du pylore, doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel et une endoscopie gastro-intestinale supérieure est justifiée. Le retard de la vidange gastrique après consommation d’aliments solides radiomarqués et les études manométriques confirment le diagnostic de gastroparésie diabeticorum . La dyspepsie est définie comme une douleur ou un inconfort abdominal persistant ou récurrent dans la partie supérieure de l’abdomen. La dyspepsie est commune dans la population générale et le diagnostic est posé lorsque d’autres causes de douleurs abdominales sont exclues .
L’atonie et l’élargissement de la vésicule biliaire sont souvent trouvés chez les patients diabétiques . La cholélithiase, la dyskinésie biliaire, l’obstruction prolongée ou récurrente du canal cystique entraînant une cholangite, une inflammation ou une infection, doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel. Un traitement à long terme par des céphalosporines de troisième génération peut entraîner la formation de calculs biliaires. Les patients diabétiques qui sont hospitalisés pour un pied diabétique ou d’autres infections chroniques peuvent être traités avec de tels médicaments pendant des semaines, voire plus longtemps, et sont plus susceptibles de former des calculs biliaires que les patients non diabétiques. L’hépatite, les abcès spléniques et les infarctus sont facilement écartés par les analyses de laboratoire et les examens d’imagerie de l’abdomen. La pancréatite chronique et les complications de la pancréatite aiguë (par exemple, les abcès et les pseudokystes) peuvent provoquer une PAC avec la même fréquence que dans la population générale .
Les maladies inflammatoires de l’intestin doivent être incluses dans le diagnostic différentiel et une endoscopie du tube digestif supérieur et inférieur doit être réalisée en cas de symptômes concomitants, hormis la douleur . L’appendicite chronique est souvent sous-diagnostiquée et s’accompagne souvent de fièvre et de leucocytose. Certains patients diagnostiqués avec une appendicite chronique semblent en fait souffrir d’une appendicite aiguë récurrente. La douleur est généralement localisée dans le quadrant inférieur droit lorsque l’inflammation appendiculaire commence à toucher la surface péritonéale. Toutefois, lorsque l’appendice est postérieur, seul le toucher rectal peut confirmer le diagnostic . La maladie diverticulaire et la diverticulose sont souvent asymptomatiques et peuvent être découvertes de manière fortuite lors d’une coloscopie ou d’une sigmoïdoscopie réalisée pour d’autres raisons. Cependant, certains patients atteints de maladie diverticulaire se plaignent de légers symptômes abdominaux, principalement des crampes. Ainsi, dans le cas d’un patient présentant une PAC, la maladie diverticulaire doit être exclue par une endoscopie du tube digestif inférieur. La néphrolithiase peut se présenter sous la forme d’une douleur chronique intermittente, surtout si le patient n’est pas en mesure de fournir de bons antécédents médicaux. La localisation de la douleur peut changer au fur et à mesure que le calcul migre. Un échantillon d’urine montre généralement de l’hémoglobine ou des globules rouges ; l’échographie montre généralement le calcul ou une distension pelvienne .
Les patients atteints d’anévrisme de l’aorte abdominale peuvent présenter des douleurs abdominales diffuses ou localisées. Les patients atteints de diabète sucré de type 2 ont souvent une athérosclérose et sont plus susceptibles de développer un anévrisme de l’aorte abdominale . Le diagnostic est facilement posé par un examen échographique de l’aorte abdominale ou un scanner de l’abdomen. Les patients atteints de maladies infectieuses provoquant une PAC, comme la tuberculose, la yersiniose et la maladie de Whipple, peuvent présenter une rigidité de la paroi abdominale due à l’activation des nerfs afférents primaires de la douleur viscérale et cutanée. Les maladies helminthiques et autres maladies infectieuses tropicales doivent également être envisagées chez les patients ayant des antécédents épidémiologiques. Les patients diabétiques avec un stade rénal avancé et ceux sous hémodialyse sont plus sensibles à ces infections. Une obstruction intestinale partielle due à une hernie incarcérée, des adhérences intra-abdominales et une invagination partielle entraînent généralement des douleurs abdominales aiguës .
Les douleurs pelviennes chroniques chez les hommes sont dues soit à une prostatodynie, soit à une prostatite bactérienne . Les douleurs abdominales basses chez les femmes sont fréquemment causées par des troubles des organes reproducteurs internes. Un processus inflammatoire pelvien peut évoluer vers une douleur pelvienne chronique dans un pourcentage allant jusqu’à 30% . L’endométriose est fréquente chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques et c’est le diagnostic le plus souvent posé lors d’une laparoscopie gynécologique. L’adénomyose, le gonflement des îlots endométriaux et le syndrome du reliquat ovarien, bien qu’ils se manifestent rarement par des douleurs uniquement, doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel des douleurs pelviennes chroniques chez la femme. Le prolapsus des organes pelviens se traduit généralement par une sensation de pression et/ou de lourdeur pelvienne ou par la protrusion de tissus hors du vagin. Cependant, il se manifeste rarement par une douleur uniquement et le diagnostic est facile à poser par un examen rectovaginal .
Les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), avec ou sans diabète, sont souvent adressés pour des symptômes gastro-intestinaux et hépatobiliaires, y compris des douleurs. Dans la majorité de ces cas, les douleurs abdominales sont directement liées à l’infection par le VIH et à l’atteinte du tube digestif. Les patients atteints de coagulopathies et de diabète peuvent développer spontanément des hématomes sur la paroi intestinale et donc des douleurs abdominales. Les patients atteints de drépanocytose et de diabète, outre des douleurs abdominales aiguës dans le cadre d’une crise vaso-occlusive, peuvent présenter des douleurs chroniques, dues à des maladies dans le cadre d’une atteinte hépatique, à des complications de cholélithiase, d’infarctus splénique, de colite ischémique et de troubles génito-urinaires non chirurgicaux .
Des causes encore plus rares de douleurs abdominales doivent être envisagées chez les patients diabétiques atteints de PAC lorsque la cause n’est pas claire . Le syndrome des côtes douloureuses est une affection bénigne caractérisée par un inconfort dans la partie inférieure de la poitrine ou dans la partie supérieure de l’abdomen, une sensibilité au-dessus des marges costales et la reproduction de la douleur par une pression sur les côtes et il est plus fréquent chez les femmes . La complication du syndrome de la rate errante, si la maladie sous-jacente n’est pas diagnostiquée à temps, est une autre cause de douleur chronique, surtout chez les jeunes adolescents. L’imagerie abdominale confirme le diagnostic en montrant des infractions spléniques dues à l’absence de flux sanguin splénique en raison de la torsion. La migraine abdominale est une entité rare diagnostiquée chez des patients qui souffrent habituellement aussi de migraines typiques, bien que parfois les patients ne présentent que des symptômes gastro-intestinaux. La gastro-entérite éosinophile doit être exclue chez les patients présentant des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et des diarrhées. Les signes et les symptômes sont liés aux organes et à l’étendue de l’infiltration des éosinophiles et le diagnostic est établi par l’examen histopathologique d’une biopsie de tissu. Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou la périhépatite due à une infection post-Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoea peut être une cause rare de douleur du quadrant supérieur droit chez les jeunes femmes. L’angioedème héréditaire est causé par une activation anormale des voies inflammatoires médiées par le complément en raison de défauts dans l’inhibiteur C1 de la voie classique du complément. Il se manifeste généralement à l’adolescence par des épisodes récurrents de douleurs abdominales, accompagnés de nausées, de vomissements, de coliques et de diarrhées, ainsi que par un gonflement d’autres tissus et un gonflement du larynx mettant en danger la vie du patient. Les épisodes de douleurs abdominales disparaissent spontanément en deux à quatre jours. Les tumeurs malignes abdominales ou les maladies métastatiques aux organes abdominaux sont également d’autres causes de douleurs abdominales. Enfin, les douleurs abdominales peuvent être d’origine psychogène et la somatisation, en dehors du syndrome du côlon irritable, peut provoquer des douleurs abdominales chroniques récurrentes ; les douleurs psychogènes sont plus fréquentes chez les adolescents .
Pour en venir à l’ischémie mésentérique chronique, cette entité clinique mérite d’être prise en considération chez les patients âgés présentant des douleurs abdominales chroniques diffuses. L’ICM est définie comme une douleur abdominale postprandiale accompagnée d’une perte de poids et d’une anorexie. Les modifications des habitudes intestinales, les nausées et les vomissements, l’angine postprandiale, l’anorexie, les saignements gastro-intestinaux et les signes systémiques tels que la fièvre et l’hypotension sont moins fréquents. La douleur est typiquement une crampe, localisée dans la partie supérieure de l’abdomen et apparaît 10 à 15 minutes après la prise du repas. La douleur augmente régulièrement, se stabilise et disparaît 1 à 4 heures après la consommation d’aliments. La perte de poids peut atteindre 10 à 15 kg en moyenne et résulte principalement de la réduction de l’apport alimentaire afin d’éviter l’angine intestinale. L’angine abdominale est causée par des épisodes répétés et transitoires d’insuffisance du flux sanguin intestinal après les repas. Une douleur abdominale chronique et sourde se développe à mesure que l’occlusion progresse . La principale cause de l’ICM dans plus de 90 % des cas est l’athérosclérose de l’artère cœliaque (AC). Les facteurs de risque bien connus de l’athérosclérose sont impliqués dans le développement de l’ICM. D’autres causes non athéromateuses moins fréquentes de l’ICM peuvent être l’artérite de Takayasu, les lésions dysplasiques, la thromboangéite oblitérante, les lésions vasculaires radio-induites et la pression externe exercée par les masses intra-abdominales, ainsi que la thrombose primaire ou secondaire du système veineux mésentérique. L’examen physique et les tests de laboratoire contribuent rarement au diagnostic. Un bruit dans la région épigastrique peut être le seul indice du diagnostic, mais il n’est pas fréquent. De nombreux algorithmes et tests diagnostiques, dont l’angiographie interventionnelle conventionnelle, l’échographie duplex, l’angiographie par tomographie assistée par ordinateur et l’angiographie par résonance magnétique, ont été proposés pour le diagnostic de l’ICM, mais aucun ne s’est avéré suffisamment sensible ou spécifique . La tonométrie à ballonnet provocateur est le seul test permettant d’évaluer l’adéquation du flux sanguin intestinal. La procédure diagnostique de référence pour la MCI reste l’angiographie conventionnelle. Chez la grande majorité des patients souffrant de MCI, on constate généralement qu’au moins deux des trois artères cœliaques sont totalement occluses ou présentent une sténose sévère. Les patients présentant de tels symptômes doivent être suspectés de souffrir de MCI, à moins que d’autres causes de douleurs abdominales ne soient trouvées. Le diagnostic repose sur les symptômes cliniques et l’évaluation angiographique des artères splanchniques, après exclusion d’autres maladies gastro-intestinales. Selon les recommandations actuelles et la déclaration de consensus, les patients souffrant d’angine intestinale et présentant peu de facteurs de risque doivent être traités par une revascularisation chirurgicale (endartériectomie ou pontage) ; les patients présentant un risque plus élevé doivent être pris en charge par une angioplastie transaiguë avec ou sans pose de stent. Les autres procédures de revascularisation comprennent l’endartériectomie transaortique et le pontage viscéral antégrade .