Discussion
À notre connaissance, il s’agit du premier rapport de différences bilatérales dans la DMO du col du fémur chez des personnes ambulatoires atteintes de SEP qui déclarent une parésie des membres inférieurs. Nos résultats sont similaires à ceux observés chez des personnes présentant des troubles unilatéraux possibles de la hanche, tels que l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et l’hémiplégie.13-15 La différence de densité osseuse observée entre les hanches peut être liée à un remodelage osseux atypique associé à un port de charge faible ou inhabituel, à une faiblesse musculaire et à une atrophie. De plus, des facteurs tels que l’utilisation de glucocorticoïdes, l’invalidité, la durée de la maladie, une faible exposition au soleil, un apport alimentaire insuffisant en calcium et en vitamine D et les effets secondaires des médicaments peuvent avoir contribué aux différences de DMO observées chez les personnes atteintes de SEP.3 D’autres facteurs résultant des processus pathologiques de la SEP peuvent également influencer la DMO. Par exemple, des cytokines courantes telles que l’interleukine-1 (IL-1), le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), l’IL-6 et l’IL-11, qui jouent un rôle dans la pathogenèse de la SEP, peuvent également être impliquées dans le développement de l’ostéoporose18,19.
Dans le contexte clinique, les procédures de dépistage de la santé osseuse et du risque de fracture comprennent généralement des évaluations de la colonne lombaire et de la DMO fémorale proximale unilatérale.20 La justification de l’évaluation d’une seule hanche repose sur des données indiquant une différence négligeable de la densité osseuse entre la hanche droite et la hanche gauche ou entre la hanche dominante et la hanche non dominante.9,10,21,22. Cependant, dans un échantillon de 3012 femmes blanches âgées de plus de 50 ans, on a observé des différences gauche-droite entre les hanches, y compris le col du fémur, qui auraient pu entraîner un risque d’erreur de classification ostéopathique chez 2 % des participantes (sur la base de la classification du score T).23 Dans l’étude actuelle, près de 13 % des participants auraient pu être mal classés ou subir une perte osseuse non détectée si le membre le plus parétique n’avait pas été scanné.
Les directives conventionnelles de dépistage de la santé osseuse établies par l’Organisation mondiale de la santé et la National Osteoporotic Foundation recommandent que les femmes de plus de 65 ans et les personnes (hommes et femmes) présentant un risque accru de perte osseuse subissent un test de densité osseuse17. Les personnes présentant un risque accru sont celles qui sont atteintes de démence, en mauvaise santé, qui ont fait des chutes récentes, qui ont subi une immobilisation prolongée, qui fument, qui consomment 3 unités d’alcool ou plus par jour, qui ont un faible poids corporel, qui ont une glande thyroïde hyperactive ou sous-active, qui sont fragiles, fracture chez un parent du premier degré, carence en œstrogènes à apparition précoce (<45 ans), inactivité physique, maladie ou état pouvant entraîner une perte osseuse (comme la polyarthrite rhumatoïde ou l’anorexie mentale), et utilisation de stéroïdes pendant plus de 3 mois.17 Il est moins clair si la parésie des membres inférieurs ou le fait d’avoir une maladie neurologique est considéré comme augmentant le risque de perte osseuse chez les personnes qui restent ambulatoires.
Il a été suggéré que les personnes qui survivent à une fracture de la hanche ont un risque de fracture future deux à trois fois plus élevé24, avec une augmentation de 5 à 10 % du risque d’une autre fracture de la hanche dans l’année qui suit25. Nilsagard et ses collègues26 ont observé que 63 % des personnes ambulatoires atteintes de SEP ont signalé des chutes au cours des activités normales de la vie quotidienne et que le taux de fracture était de 2,6 % au cours d’une période d’étude de trois mois. Dans une cohorte de femmes âgées de 65 ans ou plus vivant en communauté et ayant subi une fracture de la hanche récente, la perte moyenne de la DMO du col du fémur était de 2,1 % à 2 mois, de 2,5 % à 6 mois et de 4,6 % à 12 mois, avec une perte de 6 % de la masse maigre et une augmentation de 3,6 % de la graisse corporelle à 1 an. La perte de densité osseuse et de masse musculaire augmente le risque de nouvelles fractures.27
Le dépistage précoce de la DMO reste sous-utilisé chez les personnes atteintes de SEP malgré les preuves d’une DMO plus faible et d’un risque élevé de chute dans cette population par rapport à la population générale. En raison de l’absence de lignes directrices et de consensus, Hearn et Silber3 ont proposé un algorithme pour le dépistage et le traitement de l’ostéoporose chez les personnes atteintes de SEP, avec les recommandations suivantes : 1) les personnes suspectées d’être à risque de carence en vitamine D et en calcium devraient faire vérifier leur statut et se voir prescrire des suppléments si nécessaire ; 2) les femmes ménopausées devraient faire l’objet d’un dépistage systématique et être traitées en conséquence si une faible DMO est constatée ; et 3) les scores à l’échelle d’incapacité (EDSS) devraient être utilisés comme indicateur de dépistage chez toutes les autres personnes. Étant donné que la perte de DMO a été corrélée à la perte de l’autonomie de déplacement (scores EDSS de 7 ou plus),5,28 Hearn et Silber3 ont proposé un score EDSS de 6 ou plus comme seuil à partir duquel tous les patients devraient subir systématiquement un examen DXA. Ils n’ont toutefois pas recommandé la scintigraphie bilatérale de la hanche.
La mise en œuvre des protocoles conventionnels de dépistage de la santé osseuse peut entraîner une classification erronée de certaines personnes dont la santé osseuse est compromise, ce qui peut entraîner l’échec des mesures préventives visant à minimiser la perte osseuse. Compte tenu des coûts personnels et économiques élevés associés à l’ostéoporose et aux fractures, la mise en œuvre de stratégies précoces dans l’évolution de la maladie pour minimiser la perte osseuse peut avoir des avantages importants à long terme. Outre les agents pharmacologiques qui peuvent atténuer la perte osseuse, les interventions thérapeutiques non pharmacologiques susceptibles d’améliorer la DMO comprennent l’activité physique et l’exercice, en particulier les activités de mise en charge et l’entraînement en résistance. Ces approches pourraient jouer un rôle important dans un plan de santé complet pour les personnes atteintes de SEP, en réduisant l’invalidité. Il a été démontré que l’entraînement musculaire améliorait la densité osseuse ou limitait son déclin, tant chez les personnes âgées que chez les jeunes.29-33 Dans une étude portant sur des adultes âgés (50-73 ans) qui pratiquaient des exercices à fort impact spécifiquement conçus pour solliciter le fémur proximal, Welsh et Rutherford31 ont observé une augmentation de 1,57 % de la DMO du col du fémur ainsi qu’une augmentation de 5,4 % de la force des quadriceps, ce qui prouve que l’entraînement musculaire peut améliorer la DMO. En revanche, certains chercheurs ont signalé que l’entraînement en résistance n’avait que peu ou pas d’impact sur la densité osseuse.34,35 Par exemple, dans une étude portant sur des femmes pré-ménopausées ayant participé à un programme d’entraînement en résistance du bas du corps, on a observé une augmentation de la masse musculaire maigre sans changement associé de la DMO.35 Cependant, l’absence de randomisation et les différences de poids et de graisse corporelle au début de l’étude rendent les résultats difficiles à interpréter. L’impact de l’entraînement musculaire sur la santé osseuse des personnes atteintes de SEP présentant une parésie des membres inférieurs doit faire l’objet d’une étude plus approfondie, compte tenu de la symptomatologie très variable d’une personne à l’autre, en particulier chez celles qui présentent des pathologies susceptibles de compromettre la performance des muscles squelettiques. En plus de la réadaptation et des interventions pharmacologiques possibles, fournir des informations et des conseils complets aux personnes atteintes de SEP et à leurs familles sur la DMO peut aider à optimiser la santé et la qualité de vie à long terme.
Bien que les résultats de cette étude fournissent de nouvelles informations liées à la DMO chez les personnes atteintes de SEP, l’étude présente certaines limites. Celles-ci comprennent la taille relativement petite de l’échantillon, l’implication uniquement de personnes ambulatoires avec une maladie récurrente-rémittente, le manque de données sur l’apport nutritionnel et l’exposition au soleil, l’utilisation d’auto-rapports pour identifier les membres parétiques et l’absence d’un groupe témoin apparié pour la comparaison. Les données sur la force des membres inférieurs n’ont pas été incluses dans cette étude en raison d’une défaillance imprévue de l’équipement, ce qui limite la quantité et la qualité de ces données. La possibilité d’analyser également la relation entre la force musculaire et la DMO aurait permis de mieux comprendre le phénomène de l’asymétrie bilatérale. Malgré ces limites, les résultats peuvent faciliter l’élaboration de directives de dépistage et d’éducation en matière de santé osseuse pour les personnes atteintes de SEP.