La chirurgie de l’adénocarcinome de la tête du pancréas et des autres cancers de la région péri-ampullaire a évolué au fil du temps. Bien que la biologie naturelle de la maladie soit agressive et que la survie à long terme reste lamentable, les raffinements techniques des deux dernières décennies, couplés à une chimio-radiothérapie améliorée qui ont amélioré les résultats plus que jamais auparavant. Largement considéré comme la plus difficile des opérations abdominales, le maintien des bons résultats de la résection de Whipple implique une courbe d’apprentissage longue et abrupte, une attention intransigeante à la standardisation et le besoin urgent de se spécialiser dans la chirurgie hépato-pancréato-biliaire. La clameur en faveur de la centralisation, notamment dans les régions où l’incidence du cancer péri-ampullaire et de la tête du pancréas est faible, devrait s’amplifier dans les années à venir.
L’article de Binziad et al. dans ce numéro de la SAJC est une autre tentative d’aborder la question des résultats péri-opératoires et à long terme après une pancréatoduodénectomie. La nouveauté de l’article réside dans le fait qu’il provient d’une région à faible incidence et qu’il met par conséquent en lumière un certain nombre de domaines connus pour influencer les résultats après une pancréatoduodénectomie.
Les principaux facteurs dictant les résultats périopératoires sont la texture de la glande pancréatique et la taille du canal, ainsi que le type de reconstruction pancréatique et digestive. D’autres facteurs qui jouent un rôle crucial sont le niveau de formation chirurgicale du chirurgien opérant, l’impact des volumes élevés (à la fois de l’hôpital et du chirurgien) et le concept de standardisation de la procédure dans des équipes dédiées. Les équipes dédiées comprennent non seulement des chirurgiens, mais aussi des spécialistes des soins intensifs, des radiologues interventionnels et des endoscopistes thérapeutiques, entre autres.
La localisation de la tumeur est directement liée à la dilatation des canaux biliaires et pancréatiques. Une méta-analyse a mis en évidence que l’incidence de la fistule pancréatique postopératoire (FOP) était la plus élevée dans les tumeurs du canal biliaire commun inférieur (canal pancréatique principal non dilaté et pancréas plus mou) et la plus faible dans les cancers de la tête du pancréas (canal biliaire commun et canal pancréatique principal dilatés). Peu de temps après, Hamanaka et al. ont démontré que si le pancréas est plus dur et si la dilatation du canal est plus importante, la sécrétion pancréatique est moindre, ce qui entraîne un faible risque de POPF après une reconstruction pancréatique. L’imagerie moderne permet d’évaluer la taille du canal et la consistance probable du pancréas en préopératoire. Cela peut souvent, mais pas toujours, fournir une feuille de route préopératoire au chirurgien pancréatique et lui permettre de prédire et de différencier une « anastomose pancréatique à haut risque par rapport à une anastomose pancréatique à faible risque. »
La fuite anastomotique pancréatique reste le talon d’Achille de la pancréatoduodénectomie et est clairement le facteur le plus important influençant la morbidité et la mortalité après une pancréatoduodénectomie. D’innombrables études ont porté sur la technique d’anastomose pancréatique (pancréaticojéjunostomie et pancréaticogastrostomie). La méta-analyse, comme le soulignent les auteurs, a conclu qu’il n’y a pas de supériorité d’une procédure sur l’autre. Ainsi, ce n’est pas le choix de la procédure, mais la façon dont elle est réalisée qui importe. Toute anastomose conduit-muqueuse réalisée sans tension, avec des sutures fines (4-0/5-0 PDS), en manipulant doucement le pancréas et en assurant une bonne vascularisation sans obstruction distale, donnera probablement d’excellents résultats. Si une approche standardisée est suivie, d’excellents résultats, même en dehors des centres d’excellence, peuvent être atteints.
L’acquisition d’une expérience dans la réalisation d’une procédure extrêmement difficile et exigeante comme la pancréatoduodénectomie dépend d’une combinaison de facteurs. Les volumes chirurgicaux (à la fois de l’hôpital et du chirurgien) et » l’effet centre » jouent un rôle clé dans la formation et l’évolution de la chirurgie. En 2002, Birkmeyer et al. ont fourni des preuves convaincantes mettant en évidence des résultats supérieurs dans les centres à haut volume des États-Unis. Un chirurgien effectuant au moins 16 pancréatoduodénectomies par an était susceptible d’avoir un faible taux de mortalité de 3,8 % par rapport à un chirurgien effectuant moins de 16 procédures par an dont le taux augmente de manière alarmante. La question de la négociation de la courbe d’apprentissage est étroitement liée à cet aspect. Au moins 60 résections sont nécessaires pour atteindre un niveau de compétence et obtenir des résultats acceptables dans une procédure où l’apprentissage se poursuit tout au long de la vie du chirurgien. Un tel nombre n’est possible que dans les centres tertiaires d’excellence et les chirurgiens aspirant à devenir des chirurgiens pancréatiques dévoués doivent être conscients de cet aspect.
Développer des équipes formées dans le monde en développement, en particulier dans les régions où l’incidence des cancers du pancréas et périampullaires est beaucoup plus faible que dans le monde occidental et en Extrême-Orient, peut donc être une tâche difficile et exigeante. La configuration des services avec une expérience progressivement croissante peut grandement contribuer à améliorer les résultats, même dans les régions où l’incidence est faible. Les résultats des auteurs indiquent qu’ils doivent intégrer les concepts de surspécialisation, de normalisation, de reconfiguration des services et de centralisation, à la suite de quoi on peut s’attendre à une nette amélioration de leurs résultats périopératoires.