DISCUSSION
L’intoxication aux salicylates peut produire une morbidité et une mortalité graves après une ingestion aiguë accidentelle ou intentionnelle, ou une surmédication chronique. L’absorption percutanée de salicylates peut également entraîner une intoxication, en particulier chez les patients souffrant d’insuffisance rénale.
Avant les antibiotiques, les salicylates topiques étaient largement utilisés pour traiter la gale et l’impétigo, et la toxicité associée à l’absorption cutanée était courante. Une série de cas a fait état de 13 décès, dont 10 chez des enfants, ce qui prouve le grave potentiel de toxicité associé à cette voie d’administration.1 Une revue de la littérature sur les salicylates topiques a fait état de 17 cas documentés de toxicité associés à des maladies sous-jacentes, au nombre de jours avant le diagnostic et au taux de salicylate sérique.2 Le psoriasis est la principale entité encore traitée par les salicylates topiques, et de nombreux rapports de cas en documentent la toxicité.1,2 Les crèmes sportives utilisées en massothérapie pour traiter les douleurs musculaires constituent une autre voie d’application. Des nécroses cutanées locales et des néphrites interstitielles ont également été associées à ces crèmes.2
Notre patient a eu des convulsions avec un taux de salicylate de 74,8 mg/dl et a été hémodialyse immédiatement lors de sa présentation, ce qui aurait dû faire baisser son taux de salicylate sérique. Cependant, son taux sérique ultérieur était de 82,6 mg/dl. Malgré un traitement agressif avec intubation, lavage gastrique, charbon, bicarbonate et dialyse, son taux de salicylate a continué à augmenter. Il est probable que la pénétration percutanée du salicylate a contribué à l’augmentation de son taux. Aucun effort n’a été fait pour décontaminer sa peau, car on pensait qu’elle était insignifiante à ce moment-là.
Le salicylate de méthyle (huile de gaulthérie) contient plus de salicylate que les autres salicylates ; 5 ml de méthylsalicylate équivalent à cinq comprimés d’aspirine (325 mg chacun).
Les effets primaires de la toxicité des salicylates sont complexes et comprennent une stimulation directe du centre respiratoire du SNC entraînant une alcalose respiratoire.Les salicylates découplent également la phosphorylation oxydative au niveau cellulaire, produisant un taux métabolique accru. Il en résulte une augmentation de la consommation d’oxygène, de l’utilisation du glucose et de la production de chaleur.4 Les salicylates inhibent le cycle de Krebs et altèrent le métabolisme des lipides et des acides aminés, produisant de l’acide lactique et des cétones avec une acidose métabolique résultante.4 Ils interfèrent également avec l’hémostase en endommageant les hépatocytes et en interférant avec la synthèse des prostaglandines. Ces effets provoquent de l’hyperpnée, de la tachypnée, de la tachycardie, de la fièvre, des hémorragies et de l’hypoglycémie, qui peuvent toutes évoluer vers une altération de l’état mental et des crises d’épilepsie.4,5
Les facteurs qui affectent le taux d’absorption percutanée de l’acide salicylique comprennent : l’effet de l’acide salicylique sur l’épiderme, l’état pathologique de la peau, le degré d’hydratation de la couche cornée et les solvants utilisés.1 Strakosch a étudié les modifications histologiques de la peau provoquées par l’application de salicylate à des concentrations allant de 1 % à 15 %.5 Ses études ont été réalisées sur la peau normale de volontaires.Selon la concentration de salicylate et la base de la pommade utilisée, les pommades au salicylate ont provoqué des lésions de l’épiderme en l’espace de deux à 14 jours. L’examen histologique a révélé un gonflement et une exfoliation du stratumcorneum. Il a également montré que l’ajout de 3 % ou de 6 % de soufre à 3 % de salicylate accélérait l’apparition du gonflement et de l’exfoliation de la couche cornée.6
Il est probable que la compromission de l’épiderme, en exposant des cellules viables, soit un facteur important dans la pénétration percutanée des salicylates.7 Dans des modèles animaux et chez des sujets humains, le taux de pénétration percutanée du salicylate dans diverses bases de pommade a été déterminé en mesurant la concentration sérique et la production urinaire de salicylates.8,9 Les deux études ont démontré une absorption significative du salicylate, en particulier dans les bases de pommade hydrophiles.
La gravité de la toxicité peut généralement être prédite à partir de la quantité de médicament absorbée. L’ingestion de moins de 150mg/kg n’est généralement pas associée à une toxicité systémique ; 150-300 mg/kg peuvent produire des symptômes légers à modérés d’hyperpnée et des troubles neurologiques (léthargie et/ou excitabilité). Une dose de salicylate supérieure à 500 mg/kg peut entraîner une hyperventilation grave, un coma et, à l’occasion, des convulsions.10
Environ 20 % du salicylate est oxydé dans les tissus et 70 % est excrété par les reins.3 Comme le métabolisme hépatique enzymatique devient saturé à mesure que les niveaux de salicylate augmentent, l’excrétion rénale devient un moyen d’élimination de plus en plus important.2,11,12 Par conséquent, l’insuffisance rénale ou la défaillance rénale contribue à une accumulation supplémentaire de salicylate.
Le traitement de l’intoxication aiguë aux salicylates consiste à diminuer l’absorption supplémentaire de salicylates, à améliorer l’élimination du médicament et à corriger les déséquilibres acido-basiques, liquidiens et électrolytiques.Le lavage gastrique n’a pas démontré être meilleur que le charbon seul pour réduire la toxicité dans une revue fondée sur des preuves.13 Des doses supplémentaires de charbon actif peuvent être nécessaires pour atteindre le rapport souhaité de 10:1 entre le charbon actif et les salicylates. Des doses répétées de charbon actif peuvent améliorer l’élimination par la recirculation entéro-entérique.14
Une correction rapide de l’acidose systémique avec du bicarbonate de sodium est essentielle pour empêcher un transfert supplémentaire de salicylate non lié dans le SNC. L’alcalinisation de l’urine avec du bicarbonate de sodium (2 à 3 mEq/kg pour la dose de charge par voie intraveineuse, et 2 mEq/kg toutes les 3 à 4 heures par la suite pour maintenir un pH urinaire supérieur à 8) améliorera l’excrétion urinaire du salicylate et réduira la demi-vie sérique.7,11 L’administration trop vigoureuse de liquides peut entraîner un œdème pulmonaire ou un œdème cérébral. La diurèse liquidienne ou osmotique n’augmente pas plus l’excrétion rénale de salicylate que l’alcalinisation urinaire.12
L’hémodialyse est la méthode la plus efficace pour éliminer les salicylates du sang. La dialyse est le traitement de choix chez les patients intoxiqués par les salicylates qui présentent des troubles rénaux, hépatiques ou cardiovasculaires graves, une acidose non corrigible, qui sont comateux, qui convulsent ou qui ne répondent pas aux autres méthodes de traitement.
La dialyse est le traitement le plus efficace pour éliminer les salicylates du sang.