Discussion
L’appendicite aiguë est l’urgence chirurgicale abdominale la plus fréquemment rencontrée par un chirurgien généraliste 1. C’est un diagnostic clinique, et le patient se présente généralement avec une douleur péri-ombilicale qui irradie vers le bas-ventre droit 2. Mais alors, cela pose toujours un dilemme lorsqu’un patient ayant des antécédents d’appendicectomie se présente avec une douleur de la fosse iliaque droite.
La première appendicectomie a été réalisée en 1735 par Claudius Amyand, et en 1886, Reginald Fitz a décrit les caractéristiques clinicopathologiques, tandis que Rose a décrit l’appendicite à souche pour la première fois en 1945 3. Il existe toute une liste de complications après une appendicectomie, les plus courantes étant l’infection de la plaie et les abcès pelviens 4.
L’appendicite à moignon est définie comme une complication rare après une appendicectomie causée par l’inflammation de la partie résiduelle de l’appendice laissée en place. La présentation clinique de l’appendicite à moignon est similaire à celle de l’appendicite aiguë 5. L’appendicite à moignon a une incidence d’un cas sur 50 000 6. Cliniquement, ces patients présentent les mêmes symptômes et signes qu’une appendicite. L’appendicite à souche pose un dilemme si le clinicien n’est pas conscient de cette présentation peu commune.
L’appendicite à souche est associée à un diagnostic tardif et présente donc un taux plus élevé de perforation avec une morbidité accrue 7. Les facteurs conduisant à l’appendicite à souche peuvent être soit anatomiques, soit chirurgicaux. Sur le plan anatomique, il peut s’agir d’une position rétrocécale posant des difficultés 8. Alors que les facteurs chirurgicaux incluent une identification inadéquate de la base de l’appendice à cause d’une inflammation locale, une dissection difficile ou le fait de laisser un long moignon par peur de blesser le cæcum 9. Ceci peut être observé dans l’approche ouverte ou laparoscopique 10, 11.
Généralement, une visualisation adéquate de la base de l’appendice et de la région iléocale et un moignon de <5 mm réduit le risque d’appendicite à souche 12, 13. Bien que l’on pense que l’appendicite à moignon est un phénomène récent qui est principalement observé dans les appendicectomies réalisées par laparoscopie 14, la littérature montre que 66% des appendicites à moignon sont survenues après une appendicectomie ouverte 15.
Un diagnostic préopératoire peut être fait par USG et CT scan 16. Cependant, l’USG dépend de l’utilisateur et une forte suspicion d’appendicite à moignon est nécessaire. Alors que le CT scan est dit être supérieur à l’USG 17, mais dans un pays en développement comme le Népal, le CT scan n’est pas facilement disponible et relativement coûteux pour être fait en routine. Aussi, la laparoscopie a un rôle important dans le diagnostic et a une valeur thérapeutique 18.
Mais chez notre patient, l’appendicite à souche était un diagnostic peropératoire. Nous avons été induits en erreur par les antécédents d’appendicectomie et la découverte par USG d’une invagination lors de cette présentation. Mais en per-opératoire, la découverte d’une masse omentale au-dessus de la jonction iléo-cæcale avec un moignon appendiculaire enflammé a confirmé le diagnostic d’appendicectomie de souche. Nous avons alors effectué une appendicectomie complète, et la période postopératoire s’est déroulée sans incident. Le patient est asymptomatique depuis.
Le traitement de choix est l’appendicectomie complète, ouverte ou laparoscopique 19. Parfois, une résection iléocolique peut être nécessaire en fonction de la présentation clinique et de l’inflammation autour de la région iléocolique 20.
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