Au cours des dernières années, nous avons assisté à des changements importants dans le traitement préhospitalier des patients présentant des lésions vertébrales potentielles. Nous sommes rapidement passés de l’utilisation de techniques de mobilisation de la colonne vertébrale assez poussées à ne pratiquement rien faire.
Peu de progrès récents dans le domaine des SMU ont été aussi importants. Par conséquent, ces changements ont provoqué une angoisse considérable chez les prestataires préhospitaliers et le personnel hospitalier. Cependant, il a été dit que le premier pas vers le changement est la prise de conscience. La deuxième étape est l’acceptation. Winston Churchill a dit un jour : » S’améliorer, c’est changer ; être parfait, c’est changer souvent. » Le changement peut être bénéfique.
Rares sont les jours où nous n’apprenons pas qu’un système de SMU a abandonné les planches dorsales et les anciennes pratiques archaïques d’immobilisation préhospitalière de la colonne vertébrale. Cette tendance a débuté en Caroline du Nord, puis en Californie. Aujourd’hui, la plupart des systèmes de SMU progressistes ont abandonné ou modifié leurs pratiques d’immobilisation de la colonne vertébrale. Ils les ont remplacées par diverses stratégies qui minimisent l’utilisation de la planche dorsale.
L’impulsion pour ces changements a été donnée par diverses études scientifiques qui ont montré que l’immobilisation de la colonne vertébrale, telle qu’elle était pratiquée auparavant, était inefficace.
Certaines études ont également démontré que les pratiques d’immobilisation de la colonne vertébrale causaient peut-être des dommages.
C’est la principale raison pour laquelle cette question a été mise au premier plan. Des discussions importantes ont eu lieu entre les diverses factions intéressées concernant ces changements. Cependant, il y avait suffisamment de soutien de fond pour effectuer des changements.
Aujourd’hui, les précautions vertébrales sont beaucoup plus simples et beaucoup plus confortables pour le patient. Il y a peu d’arguments pour dire que la planche dorsale en tant que dispositif d’immobilisation est inefficace.
Mais, il faut aussi s’interroger sur les colliers cervicaux (colliers C). De nombreux systèmes de SMU ont choisi d’utiliser des colliers rigides sans planche dorsale. S’agit-il de la meilleure pratique ? Cette pratique est-elle efficace ?
L’immobilisation cervicale
Il est intéressant de noter que l’un des premiers protocoles qui a considérablement modifié les pratiques d’immobilisation de la colonne vertébrale est venu de plusieurs agences de SMU du nord de la Californie. Dans un changement de protocole plutôt radical, ils ont choisi de renoncer aux colliers cervicaux rigides et d’utiliser des colliers souples.
Ceux d’entre nous qui sont dans le SMU depuis longtemps se souviennent avoir utilisé des colliers souples pour les blessures potentielles de la colonne vertébrale avant que les colliers rigides ne soient disponibles. Mais pour comprendre pourquoi nous sommes initialement passés aux colliers C rigides, il est important de revoir certains concepts qui ont conduit aux anciennes pratiques d’immobilisation de la colonne vertébrale. Elles étaient fondées sur les hypothèses suivantes :
>> Les patients blessés peuvent présenter une blessure instable de la colonne cervicale (C-spine).
>> Un mouvement supplémentaire de la colonne cervicale pourrait entraîner des dommages supplémentaires à la moelle épinière au-delà de ceux causés par le traumatisme initial.
>> L’application d’un collier cervical rigide ou semi-rigide peut prévenir les mouvements potentiellement dangereux de la colonne vertébrale.
>> L’immobilisation du rachis est une procédure relativement inoffensive et peut donc être appliquée à un grand nombre de patients avec un risque de blessure relativement faible. Elle est souvent utilisée à titre de précaution.
Les blessures instables du rachis cervical?
Les blessures instables du rachis cervical existent, mais elles sont relativement rares. Aux États-Unis, on estime qu’il y a environ 12 000 nouveaux cas de lésions du rachis par an. La plupart d’entre eux résultent de collisions avec des véhicules à moteur.
Au cours des dernières années, le nombre de patients atteints de quadriplégie (blessures cervicales) a décru.
Chez les patients alertes et stables, l’incidence des blessures cliniquement significatives du rachis cervical est excessivement faible.
Les critères NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) et les règles canadiennes relatives au rachis cervical ont été élaborés pour aider les médecins à déterminer quels patients présentant des lésions possibles du rachis cervical à la suite d’un traumatisme contondant nécessitent une imagerie diagnostique (par exemple, tomodensitométrie, radiographie, IRM).4,5
Si le patient ne nécessite pas d’imagerie, il n’a pas besoin d’être immobilisé. C’est sur cette base qu’ont été élaborés les protocoles d’immobilisation sélective de la colonne vertébrale utilisés dans les services médicaux d’urgence.6
Le terme utilisé a ensuite été remplacé par restriction des mouvements de la colonne vertébrale (SMR), car il a été reconnu que la colonne vertébrale ne pouvait pas être véritablement immobilisée. Ces protocoles se sont avérés précis et efficaces.7
Le lancement d’un protocole d’immobilisation sélective de la colonne vertébrale à l’échelle de l’État du Maine a permis de réduire de plus de 50 % l’immobilisation de la colonne vertébrale dans cet État. Le protocole n’a manqué qu’un seul patient présentant une blessure spinale instable sur les 32 000 rencontres préhospitalières avec des patients traumatisés.8
L’utilisation des protocoles SMR est largement répandue dans les SMU depuis des années et a permis de réduire en toute sécurité le recours à l’immobilisation spinale. Cependant, de nombreux prestataires ont été réticents à l’utiliser.9
L’attention s’est ensuite portée sur les patients présentant un traumatisme pénétrant. L’immobilisation de ces patients était une pratique courante. Cependant, on a constaté que les lésions vertébrales dues à des traumatismes pénétrants étaient assez rares.10
En outre, on a constaté que l’immobilisation des patients présentant des lésions pénétrantes aggravait en fait les résultats.11,12 Lorsqu’elles sont présentes, ces lésions sont facilement visibles à l’examen physique et ne s’améliorent généralement jamais.13
C’est ainsi que l’American College of Surgeons (ACS) et le Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) ont élaboré des directives et des protocoles visant à limiter l’immobilisation de la colonne vertébrale des patients souffrant de traumatismes pénétrants.14
Augmenter les dommages?
On a toujours pensé et enseigné qu’un mouvement supplémentaire de la colonne vertébrale chez un patient souffrant d’une lésion de la colonne vertébrale aggraverait en fait son état ou entraînerait une blessure secondaire. Il n’y a vraiment aucune donnée pour étayer cela.15
Il y a plusieurs raisons à cela. Tout d’abord, le mécanisme initial de la blessure à l’origine de la lésion de la colonne vertébrale est généralement important, et il est peu probable que de simples mouvements pendant les soins du patient soient aussi graves.
De plus, les réponses naturelles du corps à une blessure grave fournissent en fait une sorte d’attelle de facto. Dans le cas des blessures de la colonne cervicale, les muscles du cou se contractent et cela, ainsi que la douleur, limite les mouvements sévères supplémentaires.
Prévenir les mouvements nocifs?
Premièrement, comme détaillé ci-dessus, il n’y a aucune preuve que des mouvements simples supplémentaires de la colonne cervicale causent des dommages supplémentaires. Même si l’on suppose que c’est vrai, pour empêcher le rachis cervical de bouger, il faudrait que le cou soit complètement immobilisé dans tous les axes de mouvement. Ceci est difficile car l’amplitude de mouvement du rachis cervical est plutôt étendue. (Voir la figure 1 ci-dessus.)
Placer le patient dans un simple collier en C ne va pas arrêter tous les axes de mouvement. De plus, il faut se rappeler que le cou est attaché au corps. Même si les vertèbres cervicales étaient fermement immobilisées, le mouvement du corps sous le cou entraînerait également un mouvement du cou.
En d’autres termes, il est impossible d’immobiliser les vertèbres cervicales sans immobiliser l’ensemble du patient.16
Il n’y a absolument aucune preuve que les vertèbres cervicales puissent être immobilisées à un degré significatif. Même les cadres de halo postopératoires utilisés par les neurochirurgiens permettent encore 4 degrés de mouvement lorsqu’ils sont correctement placés.17
Une étude de 1998 a révélé que les colliers rigides couramment utilisés dans les hôpitaux (par exemple, le collier Aspen) réduisent quelque peu le mouvement de la colonne, mais n’immobilisent pas la colonne. Cela a conduit les auteurs à remarquer que « l’immobilisation de la colonne cervicale est un mythe « 18. Les colliers cervicaux préhospitaliers courants permettent encore plus de mouvements que le collier Aspen19,20
Inoffensif ?
Il a été maintes fois affirmé que l’immobilisation de la colonne est une procédure relativement inoffensive et que les avantages perçus l’emportent certainement sur les risques perçus. On a souvent dit : « En cas de doute, immobilisez la colonne vertébrale ». Une grande partie de cela provenait du ministère des Transports américain de 1984, Emergency Medical Technician-Ambulance : National Standard Curriculum.
Pour des raisons qui restent énigmatiques à ce jour, la décision a été prise d' »abrutir » le programme d’EMT afin que davantage de personnes puissent obtenir la formation. Il était beaucoup plus facile d’enseigner aux EMT à appliquer l’immobilisation de la colonne vertébrale plutôt que de leur apprendre à déterminer quels patients pourraient avoir besoin d’une immobilisation de la colonne vertébrale et lesquels pourraient ne pas en avoir besoin.
Les indications pour l’immobilisation préhospitalière de la colonne vertébrale sont rapidement devenues la simple présence d’un patient. Cette paralysie de l’intellect a abouti à l’engouement actuel pour l’immobilisation de tous les patients souffrant de crises d’épilepsie, de simples chutes ou de collisions automobiles à énergie minimale (qui deviennent rapidement des incidents à victimes multiples parce que les cinq occupants du véhicule ont un peu mal au cou et au dos et doivent donc être immobilisés).
A l’origine, cet argument pour immobiliser « au cas où » pouvait avoir un certain mérite. Maintenant, des études significatives ont montré que l’immobilisation du rachis cervical, et plus précisément l’application de colliers cervicaux rigides, est une pratique potentiellement dangereuse.21 Les raisons sont les suivantes :
Les colliers cervicaux interfèrent avec la gestion des voies respiratoires : Un nombre considérable d’études ont montré que les pratiques d’immobilisation du rachis cervical peuvent interférer avec la gestion des voies respiratoires. Même un collier cervical rigide correctement appliqué restreint l’ouverture de la bouche de 25 % ou plus.22
Il est intéressant de noter qu’il n’y a jamais eu de cas documenté où l’intubation endotrachéale a causé ou aggravé une lésion du rachis cervical.23 Pourtant, combien de patients victimes de traumatismes sont décédés en raison de l’impossibilité d’obtenir une voie aérienne à cause de préoccupations concernant le rachis cervical ?
Les colliers cervicaux augmentent la pression intracrânienne : Il a été clairement démontré que même l’application correcte d’un collier cervical rigide peut augmenter la pression intracrânienne. Cela est particulièrement problématique car de nombreux patients souffrant de lésions vertébrales ont également des blessures à la tête pour lesquelles une augmentation de la pression intracrânienne peut être dévastatrice.
Le principe derrière cela est simple. Les colliers en C sont souvent assez serrés sur le cou pour restreindre le drainage veineux de la tête par les veines jugulaires. Ils ne sont pas assez serrés pour restreindre l’afflux artériel par la carotide et les artères vertébrales.
Ainsi, le sang artériel qui circule dans la voûte crânienne continue sans entrave alors que l’écoulement veineux est restreint. Comme la voûte crânienne est un espace fermé, cela entraîne une augmentation de la pression intracrânienne. L’ampleur de cette augmentation varie, mais le phénomène est bien documenté.24-26
Les colliers cervicaux augmentent le mouvement de la colonne vertébrale dans les lésions des vertèbres cervicales hautes : Les lésions du rachis cervical haut font partie des lésions vertébrales les plus catastrophiques qui se produisent et impliquent la première (C1) à la quatrième (C4) vertèbre cervicale ainsi que l’articulation entre le crâne et la première vertèbre cervicale (articulation atlanto-occipitale). L’application d’un collier en C rigide entraîne la séparation de C1 et de C2, ce qui étire la moelle épinière haute.
Ce phénomène a été signalé pour la première fois chez un patient soumis à une imagerie diagnostique et a été étudié ultérieurement sur des cadavres non immobilisés, où l’application d’un collier en C rigide a entraîné une séparation de 7,3 mm ± 4,0 mm entre C1 et C2.
Dans le cas de blessures élevées de la colonne cervicale, les colliers rigides peuvent en fait aggraver l’état du patient.
Les colliers en C provoquent des escarres : Bien que cela ne soit pas courant dans le cadre préhospitalier, les colliers en C rigides provoquent une augmentation de la pression sur les tissus et des escarres subséquentes. Cela peut provoquer des douleurs chez le patient et augmenter les risques d’infection secondaire.28,29
Les colliers en C sont inconfortables : Ce n’est un secret pour personne que les colliers C rigides sont inconfortables. Pour cette raison, l’un des principaux objectifs des urgences et du centre de traumatologie est de retirer le patient de la planche dorsale et de le débarrasser du collier en C le plus rapidement possible.
Les colliers en C peuvent entraîner une augmentation de l’imagerie diagnostique : Le SAMU et les soins hospitaliers sont de plus en plus intégrés. Il est essentiel que le personnel préhospitalier prenne en compte ce qui se passe après que le patient ait été livré à l’hôpital. Cela est particulièrement vrai pour les patients présentant des lésions potentielles de la colonne vertébrale.
L’application d’un collier cervical rigide provoque une gêne. Le fait d’être placé sur une planche dorsale dure provoque également une gêne. Même sur une courte période, les patients en immobilisation rachidienne développent une douleur et une sensibilité au niveau de la colonne cervicale30,31.
Lorsque le patient est ensuite examiné aux urgences ou dans un centre de traumatologie, le médecin traitant recherchera une sensibilité au niveau de la ligne médiane, entre autres, afin de déterminer si une imagerie diagnostique est nécessaire.
Les critères NEXUS et les règles canadiennes relatives au rachis cervical reposent en partie sur la présence ou l’absence d’une sensibilité au niveau de la ligne médiane du rachis cervical.
Souvent, des patients qui n’avaient pas de sensibilité au niveau du point médian lorsqu’ils étaient placés dans un collier cervical et/ou sur une planche dorsale se retrouvent avec une sensibilité après avoir été sur la planche dorsale pendant une courte période32.
La présence d’une sensibilité peut rendre obligatoire l’imagerie diagnostique. Dans une étude portant sur des patients pédiatriques, on a constaté que les enfants immobilisés dans le cadre préhospitalier étaient plus susceptibles de faire l’objet d’une imagerie, d’être admis à l’hôpital, d’être admis aux soins intensifs et de souffrir davantage que leurs homologues qui n’étaient pas immobilisés.33
Le collier cervical peut favoriser un faux sentiment de sécurité : Une fois qu’un patient a été placé en mobilisation vertébrale, le personnel de santé suppose souvent qu’il est en sécurité et qu’il peut être facilement déplacé. Cela repose sur l’idée que leur colonne vertébrale est solidement immobilisée. Or, nous savons que ce n’est pas le cas.
Même un collier en C rigide correctement appliqué restreint l’ouverture de la bouche de 25 % ou plus.
2015 & Au-delà
Des changements dans les protocoles d’immobilisation vertébrale préhospitalière se produisent rapidement dans tout le pays. Parce qu’il s’agissait de changements si frappants par rapport aux pratiques antérieures, de nombreux systèmes de SMU ont décidé d’effectuer ces changements par étapes mesurées. Certains ont simplement essayé de réduire l’utilisation des planches dorsales. D’autres ont éliminé les sacs de sable, les supports de tête et les rubans adhésifs.
Certains ont choisi de n’utiliser que des colliers C rigides et de placer le patient sur un lit mou dès que possible. Certains ont maintenant remplacé les colliers C rigides par un collier C en mousse souple comme seul dispositif d’immobilisation de la colonne vertébrale. On sait désormais que les dispositifs actuels ne permettent pas une véritable immobilisation de la colonne vertébrale.
On sait également que les colliers cervicaux rigides provoquent les nombreux problèmes détaillés dans cet article. Le collier cervical souple n’immobilise pas la colonne cervicale, mais sert à rappeler au patient qu’il doit limiter les mouvements de son cou.
Ceci est tout aussi efficace que les limitations de mouvement permises par les colliers cervicaux rigides-mais est beaucoup plus confortable pour le patient. C’était le concept lorsque les colliers cervicaux souples étaient utilisés en EMS il y a 30 à 40 ans et cela a également du sens aujourd’hui.
Bien qu’il ne s’agisse pas d’une étude EMS, un article de recherche de 2010 a comparé les colliers cervicaux rigides aux colliers cervicaux en mousse souple pendant la flexion, l’extension, la flexion latérale et la rotation de la tête et du cou. Bien que les sujets aient présenté une amplitude de mouvement de la colonne vertébrale plus limitée lorsqu’ils étaient immobilisés dans un collier rigide que lorsqu’ils étaient placés dans un collier souple, le mouvement enregistré pendant les différentes tâches fonctionnelles n’était pas significativement différent, quel que soit le dispositif cervical appliqué.34
Conclusion
Il a fallu plus de 20 ans pour développer l’ensemble des preuves scientifiques nécessaires pour changer nos pratiques d’immobilisation de la colonne vertébrale. La peur d’aggraver une lésion de la colonne vertébrale, la peur de manquer une lésion de la colonne vertébrale et la peur des litiges ont longtemps conduit ce processus au lieu de preuves scientifiques.
Au cours de ce processus, nous avons mis nos patients mal à l’aise, nous les avons parfois blessés et nous avons rendu leurs soins de santé plus compliqués et plus coûteux. C’est l’une des meilleures pratiques de satisfaction client que les SMU peuvent adopter.
Il est important de souligner que nous ne devons pas abandonner nos différents outils pour déplacer les patients. Les planches dorsales ont un rôle limité dans la désincarcération. Les civières de type Scoop et les civières panier sont d’excellents dispositifs pour déplacer les patients, en particulier sur un terrain inégal ou accidenté.
Le matelas à dépression est également un excellent dispositif pour déplacer les patients et fournit en fait probablement la meilleure stabilisation de la colonne vertébrale de tous les dispositifs existants.
Nous ne voulons pas jeter le bébé avec l’eau du bain ; nous voulons simplement fournir les meilleurs soins possibles fondés sur des preuves pour nos patients. Globalement, nos soins aux patients s’amélioreront et nos patients resteront plus confortables.
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