Dosage et administration
La posologie initiale des comprimés de prednisone peut varier de 5 mg à 60 mg par jour, en fonction de l’entité pathologique spécifique traitée. Dans les situations de moindre gravité, des doses plus faibles suffiront généralement, tandis que chez certains patients sélectionnés, des doses initiales plus élevées peuvent être nécessaires. La dose initiale doit être maintenue ou ajustée jusqu’à ce qu’une réponse satisfaisante soit constatée. Si, après une période de temps raisonnable, il n’y a pas de réponse clinique satisfaisante, la prednisone doit être arrêtée et le patient doit être transféré vers un autre traitement approprié. IL CONVIENT DE SOULIGNER QUE LES EXIGENCES POSOLOGIQUES SONT VARIABLES ET DOIVENT ÊTRE INDIVIDUALISÉES EN FONCTION DE LA MALADIE TRAITÉE ET DE LA RÉPONSE DU PATIENT. Après avoir constaté une réponse favorable, il faut déterminer la dose d’entretien appropriée en diminuant la dose initiale du médicament par petites doses à des intervalles de temps appropriés jusqu’à ce que la dose la plus faible permettant de maintenir une réponse clinique adéquate soit atteinte. Il faut garder à l’esprit qu’une surveillance constante est nécessaire en ce qui concerne le dosage du médicament. Parmi les situations qui peuvent rendre nécessaires des ajustements de la posologie, il y a les changements de l’état clinique secondaires à des rémissions ou à des exacerbations de la maladie, la réponse individuelle du patient au médicament et l’effet de l’exposition du patient à des situations stressantes qui ne sont pas directement liées à la maladie traitée ; dans cette dernière situation, il peut être nécessaire d’augmenter la posologie de la prednisone pendant une période de temps compatible avec l’état du patient. Si, après un traitement à long terme, le médicament doit être arrêté, il est recommandé de le retirer progressivement plutôt que brusquement.
Sclérose en plaques
Dans le traitement des exacerbations aiguës de la sclérose en plaques, des doses quotidiennes de 200 mg de prednisolone pendant une semaine, suivies de 80 mg tous les deux jours pendant 1 mois, se sont avérées efficaces. (La plage posologique est la même pour la prednisone et la prednisolone.)
La thérapie de jour alterné
La thérapie de jour alterné est un schéma posologique de corticostéroïdes dans lequel deux fois la dose quotidienne habituelle de corticoïde est administrée un matin sur deux. L’objectif de ce mode de traitement est de fournir au patient nécessitant un traitement à dose pharmacologique à long terme les effets bénéfiques des corticoïdes tout en minimisant certains effets indésirables, notamment la suppression hypophyso-surrénalienne, l’état cushingoïde, les symptômes de sevrage des corticoïdes et la suppression de la croissance chez les enfants.
La justification de ce schéma thérapeutique repose sur deux prémisses majeures : (a) l’effet anti-inflammatoire ou thérapeutique des corticoïdes persiste plus longtemps que leur présence physique et leurs effets métaboliques et (b) l’administration du corticostéroïde un matin sur deux permet de rétablir une activité hypothalamo-hypophyso-surrénalienne (HHS) plus proche de la normale le jour sans corticoïde.
Un bref rappel de la physiologie de l’HHS peut être utile pour comprendre ce raisonnement. Agissant principalement par l’hypothalamus, une chute du cortisol libre stimule l’hypophyse à produire des quantités croissantes de corticotrophine (ACTH) tandis qu’une augmentation du cortisol libre inhibe la sécrétion d’ACTH. Normalement, le système HPA est caractérisé par un rythme diurne (circadien). Les taux sériques d’ACTH passent d’un point bas vers 22 heures à un pic vers 6 heures du matin. L’augmentation des taux d’ACTH stimule l’activité corticosurrénalienne, ce qui entraîne une augmentation du cortisol plasmatique, les taux maximaux se situant entre 2 et 8 heures du matin. Cette augmentation du cortisol freine la production d’ACTH et, par conséquent, l’activité corticosurrénalienne. Il y a une chute progressive des corticoïdes plasmatiques au cours de la journée, les niveaux les plus bas se produisant vers minuit.
Le rythme diurne de l’axe HPA est perdu dans la maladie de Cushing, un syndrome d’hyperfonctionnement adrénocortical caractérisé par une obésité avec une distribution centripète des graisses, un amincissement de la peau avec une facilité à se meurtrir, une fonte musculaire avec une faiblesse, une hypertension, un diabète latent, une ostéoporose, un déséquilibre électrolytique, etc. Les mêmes constatations cliniques d’hyperadrénocorticisme peuvent être notées au cours d’une corticothérapie pharmacologique à long terme administrée en doses quotidiennes classiques divisées. Il semblerait donc qu’une perturbation du cycle diurne avec maintien de valeurs élevées de corticoïdes pendant la nuit puisse jouer un rôle important dans le développement des effets indésirables des corticoïdes. L’évasion de ces niveaux plasmatiques constamment élevés, même pour de courtes périodes, peut être déterminante dans la protection contre les effets pharmacologiques indésirables.
Lors d’une corticothérapie conventionnelle à dose pharmacologique, la production d’ACTH est inhibée avec une suppression ultérieure de la production de cortisol par le cortex surrénalien. Le temps de récupération d’une activité HPA normale est variable en fonction de la dose et de la durée du traitement. Pendant cette période, le patient est vulnérable à toute situation stressante. Bien qu’il ait été démontré qu’il y a considérablement moins de suppression surrénalienne après une dose matinale unique de prednisolone (10 mg) par rapport à un quart de cette dose administrée toutes les 6 heures, il existe des preuves qu’un certain effet de suppression sur l’activité surrénalienne peut se prolonger le jour suivant lorsque des doses pharmacologiques sont utilisées. De plus, il a été démontré qu’une dose unique de certains corticostéroïdes entraîne une suppression de l’activité surrénalienne pendant deux jours ou plus. D’autres corticoïdes, notamment la méthylprednisolone, l’hydrocortisone, la prednisone et la prednisolone, sont considérés comme ayant une action de courte durée (produisant une suppression adrénocorticale pendant 1¼ à 1½ jour après une dose unique) et sont donc recommandés pour une thérapie de jour alterné.
Les éléments suivants doivent être gardés à l’esprit lorsqu’on envisage une thérapie de jour alterné :
Les principes de base et les indications de la corticothérapie doivent s’appliquer. Les avantages de la thérapie de jour alterné ne doivent pas encourager l’utilisation indiscriminée de stéroïdes.
La thérapie de jour alterné est une technique thérapeutique principalement conçue pour les patients chez qui une corticothérapie pharmacologique à long terme est prévue.
Dans les processus pathologiques moins sévères dans lesquels la corticothérapie est indiquée, il peut être possible d’initier le traitement avec la thérapie de jour alterné. Les états pathologiques plus sévères nécessiteront généralement un traitement quotidien divisé à forte dose pour le contrôle initial du processus pathologique. La dose suppressive initiale doit être poursuivie jusqu’à l’obtention d’une réponse clinique satisfaisante, généralement de quatre à dix jours dans le cas de nombreuses maladies allergiques et du collagène. Il est important de maintenir la période de la dose suppressive initiale aussi brève que possible, en particulier lorsque l’utilisation ultérieure d’une thérapie de jour alterné est prévue.
Une fois le contrôle établi, deux cours sont disponibles : (a) passer à un traitement de jour alterné, puis réduire progressivement la quantité de corticoïde administrée un jour sur deux ou (b) après contrôle du processus pathologique, réduire la dose quotidienne de corticoïde au niveau efficace le plus bas aussi rapidement que possible, puis passer à un programme de jour alterné. Théoriquement, le cours (a) peut être préférable.
En raison des avantages de la thérapie de jour alterné, il peut être souhaitable d’essayer cette forme de thérapie chez les patients qui ont pris des corticoïdes quotidiens pendant de longues périodes (par exemple, les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde). Étant donné que ces patients peuvent déjà avoir un axe HPA supprimé, il peut être difficile de les mettre sous traitement de jour alterné et cela ne réussit pas toujours. Cependant, il est recommandé d’essayer régulièrement de les faire changer de jour. Il peut être utile de tripler ou même de quadrupler la dose d’entretien quotidienne et de l’administrer un jour sur deux plutôt que de simplement doubler la dose quotidienne en cas de difficulté. Une fois que le patient est à nouveau contrôlé, il faut tenter de réduire cette dose au minimum.
Comme indiqué ci-dessus, certains corticostéroïdes, en raison de leur effet suppresseur prolongé sur l’activité surrénalienne, ne sont pas recommandés pour un traitement de jour alterné (par exemple, la dexaméthasone et la bétaméthasone).
L’activité maximale du cortex surrénalien se situe entre 2 heures et 8 heures du matin, et elle est minimale entre 16 heures et minuit. Les corticostéroïdes exogènes suppriment le moins l’activité corticosurrénalienne lorsqu’ils sont administrés au moment de l’activité maximale (am).
En utilisant la thérapie de jour alterné, il est important, comme dans toutes les situations thérapeutiques, d’individualiser et d’adapter la thérapie à chaque patient. Un contrôle complet des symptômes ne sera pas possible chez tous les patients. Une explication des avantages de la thérapie de jour alterné aidera le patient à comprendre et à tolérer la flambée possible des symptômes qui peut se produire dans la dernière partie de la journée de congé. D’autres traitements symptomatiques peuvent être ajoutés ou augmentés à ce moment-là si nécessaire.
En cas de poussée aiguë du processus pathologique, il peut être nécessaire de revenir à une dose quotidienne complète de corticoïdes divisés suppressifs pour le contrôle. Une fois le contrôle à nouveau établi, la thérapie de jour alterné peut être réintroduite.
Bien que de nombreuses caractéristiques indésirables de la corticothérapie puissent être minimisées par la thérapie de jour alterné, comme dans toute situation thérapeutique, le médecin doit soigneusement peser le rapport bénéfice-risque pour chaque patient chez qui la corticothérapie est envisagée.
La thérapie de jour alterné est un moyen de réduire les risques.