Les kystes muqueux digitaux (KMD) sont une présentation fréquente aux soins primaires et malheureusement pour beaucoup, le diagnostic sous-jacent n’est pas apprécié, retardant ainsi l’orientation vers un service de chirurgie de la main.
Caractéristiques cliniques
Les DMC sont essentiellement des ganglions provenant des articulations inter-phalangiennes distales (IPD) des doigts ou du pouce et on pense que l’étiologie est une articulation arthrosique sous-jacente.
Les DMC sont typiquement localisés d’un côté de la ligne médiane sur la face dorsale de la phalange distale du doigt entre l’IPD et le bord de la cuticule de l’ongle. Ils ont normalement l’aspect typique d’un kyste et peuvent presque ressembler à une ampoule remplie de fluide bien délimitée (voir image ci-dessous).
Le doigt est marqué avant la technique chirurgicale démontrant clairement le kyste et le rabat rotatif proposé
Comme le kyste est rempli de fluide, la taille peut varier considérablement permettant de le distinguer d’un nodule d’Heberden. Il n’est pas rare que les patients rapportent une rupture spontanée de ces kystes avec un écoulement visqueux clair similaire en apparence à un adhésif à action rapide.
- Gonflement kystique.
- Dorsum de la phalange distale.
- Localisé d’un côté de la ligne médiane.
- Souvent un écoulement spontané de » colle » épaisse.
- L’amplitude des mouvements est souvent réduite.
- Déformation de l’ongle (sillon/fente).
- Rayon X – souvent une légère arthrose signalée.
La lésion peut provoquer une pression locale sur le lit de l’ongle adjacent et cela peut entraîner un sillon longitudinal ou une fente dans l’ongle. Le mouvement de la DIPJ peut également être réduit et douloureux, indiquant la présence d’une articulation dégénérative sous-jacente.
Les DMC sont plus fréquents chez les femmes et sont le plus souvent observés dans les cinquième à septième décennies de la vie1. Les patients se présentent normalement à l’équipe de soins primaires préoccupés par l’aspect cosmétique de la lésion, mais ils peuvent aussi avoir des douleurs associées et présenter des infections récurrentes si les kystes se déchargent ou si les patients effectuent des ponctions à l’aiguille.
La douleur peut être secondaire à la pression locale exercée par le kyste ou par l’articulation dégénérative sous-jacente.
Gestion non opératoire
Ces approches sont couramment pratiquées dans le cadre des soins primaires et comprennent la compression (qui fait éclater le kyste), l’aspiration, l’injection de cortisone, le désenfouissement sous-cutané ou même la résection locale.
Les renvois en dermatologie sont fréquents où des techniques, telles que la thérapie à l’azote liquide ou un laser au dioxyde de carbone, peuvent être utilisées. Ces techniques ont malheureusement un taux de récidive variable et parfois élevé.2 De plus, les aspirations ou ruptures répétées augmentent le risque d’infection s’infiltrant dans l’IPD et d’arthrite septique ultérieure de l’articulation.
Gestion opératoire
L’observation du CGM est une option de traitement acceptée dans de nombreux cas car les kystes disparaissent parfois spontanément après quelques mois. Les indications pour une intervention chirurgicale peuvent inclure des écoulements récurrents, des anomalies des ongles et un amincissement de la peau sus-jacente, mais la raison la plus fréquente est due au cosmésis, les patients n’étant pas satisfaits de l’apparence de leur doigt.
- Ne pas tenter d’aspiration répétée ou de désenfouissement.
- L’azote liquide réussit, mais risque de récidive.
- Référer pour une excision formelle par lambeau de rotation.
Cela peut également affecter leur emploi s’ils sont en contact direct avec les clients. La douleur est une indication relative pour un traitement opératoire, car les patients sont avertis que l’excision du kyste peut ne pas apporter un soulagement complet de la douleur en raison de la présence de l’articulation ostéoarthritique sous-jacente.
Il était auparavant admis que la seule prise en charge chirurgicale définitive des DMC était l’arthrodèse de l’IPD. Bien que cette technique soit indubitablement couronnée de succès, elle n’est pas indiquée pour une articulation présentant une douleur minimale et une faible réduction du mouvement.
Pour permettre une excision complète, le kyste doit être retiré en même temps que la peau sus-jacente et la capsule articulaire sous-jacente3,4. Les très petits kystes peuvent être excisés en ellipse pour permettre une fermeture directe de la peau, mais une cause fréquente de récidive est l’incapacité à exciser suffisamment de peau en raison de préoccupations relatives à la fermeture de la plaie.
Pour les kystes plus importants ou pour diminuer le risque de récidive, diverses incisions cutanées ont été proposées, notamment des lambeaux de rotation ou d’avancement locaux qui permettent de couvrir la peau excisée ou amincie recouvrant le kyste4.
Dans notre unité, tous les DMC sont excisés et le défaut cutané couvert à l’aide d’un lambeau de rotation local étendu au niveau de l’articulation inter-phalangienne proximale (voir image en haut). Cela minimise le risque de récidive ainsi que les problèmes de plaie dus à un étirement trop important de la peau. La procédure est réalisée sous anesthésie locale à l’aide d’un garrot digital, de sorte que même les patients présentant des comorbidités médicales importantes sont éligibles.
Nous avons récemment effectué une revue rétrospective de tous les cas chirurgicaux réalisés par l’auteur principal au cours des 10 dernières années en utilisant la technique ci-dessus. Dans une cohorte de plus de 60 patients avec un suivi postopératoire minimum de six mois, nous n’avons identifié qu’un seul cas de récidive de kyste.
Résumé
Les DMC sont une présentation courante dans le cadre des soins primaires et de nombreuses méthodes de traitement conservateur sont utilisées. La plupart, cependant, ont un taux de récurrence inacceptable et nous recommandons que les patients soient référés rapidement au service local de la main pour une excision formelle du kyste et une couverture à l’aide d’un lambeau de rotation local.
- M. Johnson est un registraire spécialisé en chirurgie orthopédique et M. Cox un chirurgien consultant de la main et orthopédique dans l’unité de la main de l’hôpital Raigmore, Inverness, Écosse
1. Dodge LD, Brown RL, Niebauer JJ et al. Le traitement des kystes muqueux : suivi à long terme de soixante-deux cas. J Hand Surg Am 1984 ; 9 : 901-4.
2. Nelson CL, Sawmiller S, Phalen GS. Ganglions du poignet et de la main. J Bone Joint Surg Am 1972 ; 54 : 1459-64.
3. Shin EK, Jupiter JB. Couverture de l’avancement du lambeau après l’excision de grands kystes muqueux. Curr Orthop Pract 2008 ; 19(3) : 276-9.
4. Kleinert HE, Kutz JE, Fishman JH et al. Etiologie et traitement du kyste muqueux dit du doigt. J Bone Joint Surg Am 1972 ; 54 : 1455-8.
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