Dr Trevor A Howlett, MD FRCP
Endocrinologue consultant, Leicester Royal Infirmary
Les médecins qui ne sont pas spécialistes en endocrinologie ont souvent des difficultés à interpréter les tests sanguins de la thyroïde chez les patients atteints d’une maladie hypophysaire, ce qui peut conduire à ne pas diagnostiquer une légère déficience et à modifier de manière inappropriée le dosage de la lévothyroxine chez les patients prenant un substitut.
Cet article tente d’expliquer les problèmes d’interprétation des tests sanguins de la thyroïde dans les maladies hypophysaires pour vous aider à devenir un » expert » de votre propre fonction hypophyso-thyroïdienne.
En bonne santé, la glande thyroïde fabrique des hormones thyroïdiennes qui font largement fonctionner toutes les cellules et tous les organes du corps » au bon rythme « . Avec trop peu d’hormones thyroïdiennes dans le corps, tout ralentit et les symptômes peuvent inclure la fatigue, la lenteur de la pensée, la prise de poids, la constipation et la peau sèche. À l’inverse, avec trop d’hormones thyroïdiennes, tout s’accélère et les personnes peuvent remarquer un rythme cardiaque rapide et un risque accru de problèmes de rythme cardiaque, une perte de poids, des sueurs et des tremblements.
Les hormones thyroïdiennes présentes dans le sang sont la thyroxine (mesurée en tant que « T4 libre » sur l’échantillon de sang) et la triiodothyronine (« T3 libre ») – elles sont produites par la thyroïde et la quantité produite est contrôlée par les niveaux de l’hormone hypophysaire stimulant la thyroïde (« TSH »). Dans un état de santé normal, le cerveau et l’hypophyse sont capables de détecter la quantité de T4 libre et de T3 libre circulant dans le sang et d’ajuster la quantité de TSH produite par l’hypophyse afin que les niveaux de T4 libre restent dans la plage normale (de la même manière qu’un thermostat de chauffage central allume le chauffage lorsque la température est trop basse et l’éteint lorsque la température est trop élevée). Ce genre de mécanisme de contrôle est connu sous le nom de « rétroaction négative ».
Les tests sanguins de la thyroïde (« tests de la fonction thyroïdienne » ou « TFT ») couramment mesurés par le laboratoire comprennent la T4 libre et la TSH. La fourchette de T4 libre observée chez les personnes normales en bonne santé est très large (en gros de 10 à 25 pmol/L), mais chaque individu fonctionne normalement à un niveau assez constant quelque part dans cette fourchette. Cela signifie à son tour qu’un niveau de T4 libre proche du bas de la normale pourrait être trop bas pour certaines personnes (qui vivent habituellement plus haut dans la fourchette normale) et de même un niveau proche du haut de la normale pourrait être trop élevé pour quelqu’un qui vit normalement près du bas de la normale.
Heureusement, pour la plupart des personnes ayant une hypophyse normale, les niveaux de TSH dans le sang nous permettent de faire le tri car si les niveaux de T4 libre sont trop bas pour un individu, alors sa production de TSH est activée et les niveaux augmentent au-dessus de la normale – et inversement si la T4 libre est trop élevée, alors la TSH est supprimée (voir schéma). Les médecins peuvent donc se fier à la TSH pour déterminer avec précision si une personne dont l’hypophyse est normale produit trop ou trop peu d’hormones thyroïdiennes. Ils peuvent également utiliser les niveaux de TSH pour évaluer si une personne souffrant d’une déficience thyroïdienne a trop ou trop peu de remplacement par la lévothyroxine (qui est la T4 dans un comprimé) et nous visons normalement à maintenir la TSH dans la plage normale pour optimiser le remplacement.
En raison de l’utilité de la TSH, de nombreux laboratoires ne mesurent plus que la TSH lorsqu’un non-spécialiste commande des tests de la fonction thyroïdienne ou TFT (cela permet d’économiser de l’argent et c’est absolument parfait pour la grande majorité des tests que le laboratoire effectue chez des personnes qui n’ont aucun problème avec leur hypophyse).
Malheureusement, tout cela tourne mal en cas de carence hypophysaire ! Si l’hypophyse ne parvient pas à fabriquer suffisamment de TSH, alors les niveaux de T4 libre dans le sang vont baisser – mais comme le problème se situe au niveau de l’hypophyse, alors les niveaux de TSH dans le sang n’augmentent pas de manière appropriée. Dans les cas graves, la T4 libre tombera en dessous de la fourchette normale, tandis que les niveaux de TSH peuvent être normaux ou faibles (voir diagramme). Si le patient reçoit ensuite de la lévothyroxine pour remplacer sa thyroïde, les taux de T4 libre augmentent et les taux de TSH tombent souvent en dessous de la normale.
Cela signifie que les taux de TSH seuls sont inutiles pour décider si une personne atteinte d’une maladie hypophysaire a développé un déficit hypophysaire-thyroïdien ou si elle reçoit la bonne quantité de lévothyroxine de remplacement (ou trop ou pas assez).
Les endocrinologues sont conscients de ce problème et demanderont généralement toujours une mesure de la T4 libre au laboratoire chez les patients atteints de maladie hypophysaire. Cependant, votre médecin généraliste n’aura peut-être pas cette chance s’il demande des « TFT » et ne recevra souvent qu’un résultat de TSH. D’après mon expérience, cela conduit souvent à des réductions inappropriées du dosage de la lévothyroxine par l’équipe de soins primaires – lorsqu’un faible taux de TSH est interprété comme un signe d’une trop grande quantité de lévothyroxine (ce qui est vrai chez les personnes souffrant de problèmes thyroïdiens) plutôt que comme un simple signe de la déficience hypophysaire qui est traitée.
Cependant, même les endocrinologues ont des difficultés à savoir exactement ce que signifie un taux de T4 libre assez bas en raison de la large gamme de T4 libre chez les personnes normales. Un dilemme courant consiste à savoir si un taux situé dans la partie inférieure de la plage normale représente une carence (pour une personne qui se situerait dans la partie supérieure de la normale si rien ne clochait dans son hypophyse) ou s’il s’agit simplement du taux normal auquel cette personne a toujours été.
De même, lorsqu’il a été décidé de commencer un traitement de substitution par lévothyroxine, il est difficile de savoir exactement quel taux de T4 libre il faut viser. Les recommandations traditionnelles suggèrent de viser la « moitié supérieure de la fourchette normale » – mais si nous faisions cela chez tout le monde, alors par définition la moitié des personnes traitées pourraient avoir un taux supérieur à leur niveau normal antérieur. Il y a des risques potentiels à donner trop ou trop peu de lévothyroxine, donc idéalement nous aimerions que les choses soient aussi normales que possible.
Pour en savoir plus, nous avons examiné les résultats des tests sanguins de la thyroïde chez tous les patients atteints de tumeurs hypophysaires dans notre service et nous avons récemment publié les résultats dans la revue médicale britannique Clinical Endocrinology. Nous avons examiné les résultats des tests effectués chez plus de 500 patients atteints de tumeurs hypophysaires, dont près de 150 prenaient de la lévothyroxine – et nous avons comparé les niveaux que nous avons trouvés avec plus de 20 000 séries de tests sanguins de la thyroïde chez des patients ayant des problèmes avec la glande thyroïde elle-même et dont l’hypophyse était normale.
Nous avons été heureux de constater que nous avions effectivement mesuré les niveaux de T4 libre chez presque tout le monde, et que très peu de personnes avaient des niveaux en dehors de la plage normale. Cependant, nous étions moins heureux de découvrir que beaucoup plus de patients atteints de maladie hypophysaire avaient des niveaux de T4 libre dans la partie inférieure de la normale par rapport aux patients que nous traitions avec une maladie de la thyroïde. Dans l’ensemble, nous avons suggéré que cela signifie que nous échouons probablement à diagnostiquer et à traiter des niveaux légers de déficit en TSH hypophysaire-thyroïdien chez certains de nos patients, et que nous ne donnons pas à beaucoup de nos patients hypophysaires suffisamment de lévothyroxine pour maintenir les niveaux de T4 libre dans la fourchette qui, nous le savons, représente un remplacement optimal chez les personnes ayant une hypophyse normale.
Nous soupçonnons que la même chose se produit dans beaucoup d’autres endroits. Nous avons pu réaliser cette étude parce que nous avons recueilli des détails sur le diagnostic et le traitement de tous nos patients dans une base de données cliniques pendant plus de 20 ans et que nous disposons donc d’informations détaillées sur un grand nombre de patients atteints de maladie hypophysaire et de maladie thyroïdienne, avec tous les tests sanguins de la thyroïde vérifiés dans un seul laboratoire hospitalier et disponibles pour comparaison. La plupart des autres endroits ne seraient pas en mesure de rassembler toutes ces informations pour comparer les résultats dans leur centre – mais s’ils le pouvaient, nous pensons qu’il est probable qu’ils trouveraient la même chose.
Nous avons donc fait quelques suggestions préliminaires pour des seuils et des objectifs de traitement plus appropriés pour les niveaux de T4 libre chez les patients atteints de maladie hypophysaire. Les chiffres précis varieront probablement d’un laboratoire à l’autre dans le pays – mais dans les grandes lignes, nos recommandations étaient les suivantes :
Veuillez noter que les recommandations ne s’appliquent qu’aux patients présentant une masse hypophysaire importante (macro-adénome) ou après une chirurgie hypophysaire ou une radiothérapie hypophysaire :
- Ayez un indice élevé de suspicion d’une légère déficience de TSH chez les patients présentant des niveaux de T4 libre dans la partie inférieure de la plage normale.
- Ayez un seuil bas pour le traitement par lévothyroxine chez les patients proches du bas de la normale (dans notre laboratoire une T4 libre ≤ 12pmol/L) qu’il y ait ou non des symptômes, en particulier si d’autres déficiences hypophysaires sont présentes.
- Envisager un traitement par lévothyroxine chez les patients dont les taux sont plus élevés et qui présentent tout symptôme d’une éventuelle déficience (dans notre laboratoire une T4 libre ≤ 14pmol/L).
- Viser des niveaux de T4 libre au milieu de la fourchette normale chez les patients hypophysaires sous traitement de substitution à la lévothyroxine (dans notre laboratoire, objectif de T4 libre 16pmol/L et fourchette 14-19 pmol/L)
Nous sommes en train d’introduire ces directives dans notre propre service, et prévoyons de surveiller les réponses des patients chez qui les nouvelles directives entraînent un changement de traitement.
Donc, que doit faire le patient atteint d’une maladie hypophysaire s’il veut être sûr que ses taux de thyroïde sont appropriés ? Je suggère :
- Si vous avez un macro adénome et/ou si vous avez subi une chirurgie ou une radiothérapie hypophysaire, alors vous êtes à risque de déficit en TSH, surtout si vous avez également besoin d’un autre traitement de substitution hypophysaire.
- Si vous avez seulement un micro adénome et que vous n’avez jamais subi de chirurgie, alors le risque de déficit est très faible.
- Si vous vous sentez parfaitement bien et que votre médecin généraliste ou votre endocrinologue vous dit que vos taux de thyroïde sont bons, alors il est raisonnable de supposer que rien ne doit être fait.
- Si vous ne vous sentez pas bien et que vous présentez des symptômes qui pourraient être causés par une carence thyroïdienne (par exemple, fatigue, lenteur et prise de poids), alors il est toujours utile de demander si votre taux de T4 libre se situe dans la partie inférieure de la normale. Cela s’applique que vous soyez sous traitement de substitution ou non, et nos recommandations de traitement sont données ci-dessus.
- Si vous prenez de la lévothyroxine pour un déficit en TSH hypophysaire, méfiez-vous des conseils de réduire la dose après un test sanguin en soins primaires. Demandez » est-ce parce que ma TSH est basse ou parce que mon taux de T4 libre est trop élevé ? « . Si la réponse est à cause d’une TSH basse (ou s’ils ne peuvent ou ne veulent pas vous le dire), contactez votre endocrinologue pour obtenir des conseils.
Les hormones thyroïdiennes sont faciles à mesurer et faciles à remplacer, mais nous devons peut-être tous être plus généreux dans ce que nous considérons comme vraiment « normal » si nous voulons atteindre des niveaux optimaux de thyroïde chez tous les patients pituitaires.