Que dois-je faire si je subis une piqûre d’aiguille ?

Plus de 20 agents pathogènes transmissibles par le sang (voir tableau 1, à droite) pourraient être transmis par des aiguilles ou des objets tranchants contaminés, notamment le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (VHC). Une réponse rapide et appropriée à une blessure par piqûre d’aiguille peut grandement diminuer le risque de transmission de maladies à la suite d’une exposition professionnelle à des matériaux potentiellement infectieux.

Examen des données

Après toute blessure par piqûre d’aiguille, un travailleur de la santé affecté doit immédiatement laver la zone avec de l’eau et du savon. Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation de solutions antiseptiques, mais il n’y a pas non plus de preuves suggérant que cela réduit les taux de transmission des maladies.

Comme les décisions concernant la prophylaxie post-exposition doivent souvent être prises dans les heures qui suivent, un travailleur de la santé devrait se faire soigner dans les zones de l’établissement responsables de la gestion des expositions professionnelles. Les prestataires de soins de santé devraient toujours être encouragés et soutenus pour signaler toutes les blessures liées aux objets tranchants à ces services.

Le patient source devrait être identifié et évalué pour des maladies potentiellement transmissibles, y compris le VIH, le VHB et le VHC. Si cela est indiqué, le patient source doit alors subir les tests sérologiques appropriés et toute prophylaxie antivirale indiquée doit être initiée (voir le tableau 2, p. 19).

Risque de séroconversion

Pour tous les agents pathogènes transmissibles par le sang, une blessure par piqûre d’aiguille comporte un plus grand risque de transmission que d’autres expositions professionnelles (par exemple, l’exposition des muqueuses). Si une blessure par piqûre d’aiguille se produit dans le contexte d’un patient source infecté, le risque de transmission de la maladie varie pour le VIH, le VHB et le VHC (voir tableau 3, p. 19). En général, le risque de séroconversion est accru en cas de blessure profonde, de blessure avec un dispositif visiblement contaminé par le sang du patient source, ou de blessure impliquant une aiguille placée dans l’artère ou la veine du patient source.3,5,6

Virus de l’immunodéficience humaine. Contracter le VIH après une blessure par aiguille est rare. De 1981 à 2006, le CDC n’a documenté que 57 cas de VIH/sida chez des travailleurs de la santé à la suite d’une exposition professionnelle et a identifié 140 autres cas  » possibles  » après l’exposition5,6. Sur les 57 cas documentés, 48 ont subi une blessure percutanée.

Après une blessure par aiguille impliquant une source séropositive connue, le risque de séroconversion sur un an a été estimé à 0,3 %.5,6 En 1997, Cardo et ses collègues ont identifié quatre facteurs associés à un risque accru de séroconversion après une blessure par piqûre d’aiguille/coup de sécateur impliquant une source connue séropositive :

• Lésion profonde;
• Lésion avec un dispositif visiblement contaminé par le sang du patient source;
• Une procédure impliquant une aiguille placée dans l’artère ou la veine du patient source ; et
• Exposition à un patient source décédé du SIDA dans les deux mois suivant l’exposition professionnelle.5

Virus de l’hépatite B. La vaccination généralisée des travailleurs de la santé a entraîné une baisse spectaculaire du VHB acquis dans le cadre professionnel. Le CDC a estimé qu’en 1985, environ 12 500 nouvelles infections par le VHB sont survenues chez les travailleurs de la santé.3 Cette estimation a dégringolé à environ 500 nouvelles infections par le VHB acquises professionnellement en 1997.3

Malgré cela, le personnel de santé en milieu hospitalier reste à risque de transmission du VHB après une blessure par piqûre d’aiguille à partir d’une source de patient positive connue. Peu d’études ont évalué le risque professionnel de transmission du VHB après une blessure par aiguille. Buergler et al ont rapporté qu’après une blessure par piqûre d’aiguille impliquant une source connue de VHB positif, le risque de séroconversion à un an était de 0,76 % à 7,35 % pour les chirurgiens non immunisés, et de 0,23 % à 2,28 % pour les anesthésistes non immunisés7.

En l’absence de prophylaxie post-exposition, un travailleur de la santé exposé a un risque de 6 % à 30 % d’être infecté par le VHB.3,8 Le risque est plus élevé si la source du patient est connue pour être positive à l’antigène e de l’hépatite B, un marqueur de plus grande infectivité de la maladie. Lorsqu’elle est administrée dans la semaine suivant la blessure, la prophylaxie post-exposition (PPE) avec de multiples doses d’immunoglobulines contre l’hépatite B (HBIG) offre une protection estimée à 75 % contre la transmission.

Les travailleurs de la santé qui ont reçu le vaccin contre l’hépatite B et développé une immunité n’ont pratiquement aucun risque d’infection.6,7

Le virus de l’hépatite C. Une évaluation prospective a démontré que le risque moyen de transmission du VHC après une exposition percutanée à une source connue de VHC positif est de 0 à 7 %.3 Le groupe d’étude italien sur le risque professionnel du VIH et d’autres infections transmissibles par le sang a évalué la séroconversion au VHC dans les six mois suivant une exposition déclarée à l’aide d’un test immunoenzymatique et d’un test immunoblot. Dans cette étude, les auteurs ont trouvé un taux de séroconversion de 1,2 %.9

En outre, ils ont suggéré que la séroconversion au VHC ne se produisait qu’à partir d’aiguilles creuses, car aucune séroconversion n’a été notée chez les travailleurs de la santé qui ont subi des blessures avec des objets solides tranchants.

Gestion post-exposition

Le CDC ne recommande pas de prophylaxie lorsque les fluides sources entrent en contact avec la peau intacte. Cependant, si une exposition professionnelle percutanée a eu lieu, il existe des PPE pour le VIH et le VHB, mais pas pour le VHC.3,6 Si le statut VIH, VHB et VHC d’un patient source est inconnu, le personnel de santé au travail peut interroger le patient pour évaluer ses risques et initier un test. Des informations spécifiques sur le moment et la nature de l’exposition doivent être documentées.

Lorsque le test est indiqué, il doit être effectué en suivant les politiques de contrôle de l’exposition propres à l’institution et à l’État, ainsi que les directives de consentement éclairé. Dans toutes les situations, la décision de commencer une PEP antivirale doit être soigneusement étudiée, en pesant les avantages de la PEP par rapport aux risques et à la toxicité du traitement.

Virus de l’immunodéficience humaine. Si un patient source est connu pour être séropositif, a un test rapide du VIH positif, ou si le statut VIH ne peut pas être déterminé rapidement, la PEP est indiquée. Les prestataires de soins de santé doivent être conscients des rares cas où le patient source a été initialement testé séronégatif pour le VIH, mais où l’on a découvert par la suite une infection primaire par le VIH.

Selon les recommandations 2004 des CDC, la PEP est indiquée pour tous les travailleurs de la santé qui subissent une blessure percutanée d’une source connue comme étant séropositive pour le VIH3,8. Pour une blessure moins grave (par exemple, une aiguille solide ou une blessure superficielle), une PEP avec un régime de base à deux ou trois médicaments est indiquée, en fonction de la charge virale du patient source.3,5,6,8

Si le patient source a un statut VIH inconnu, une PEP à deux médicaments est indiquée en fonction des facteurs de risque VIH du patient source. Chez ces patients, un dépistage rapide du VIH est également indiqué pour aider à déterminer la nécessité d’une PEP. Lorsque le statut VIH de la source est inconnu, la PEP est indiquée dans les milieux où l’exposition à des personnes infectées par le VIH est probable.

Si la PEP est indiquée, elle doit être commencée le plus rapidement possible. Les recommandations 2005 du Service de santé publique des États-Unis pour la PEP recommandent d’initier deux nucléosides pour les expositions à faible risque et deux nucléosides plus un inhibiteur de protéase boosté pour les expositions à haut risque.

Des exemples de régimes à double nucléoside couramment utilisés sont Zidovudine plus Lamivudine (coformulé en Combivir) ou Tenofovir plus Emtricitabine (coformulé en Truvada). Les recommandations actuelles indiquent que la PEP doit être poursuivie pendant quatre semaines, avec une évaluation clinique et de laboratoire simultanée pour la toxicité du médicament.

Virus de l’hépatite B. De nombreuses études prospectives ont évalué l’efficacité post-exposition de l’HBIG. Lorsqu’elle est administrée dans les 24 heures suivant l’exposition, l’HBIG pourrait offrir une protection passive immédiate contre l’infection par le VHB. De plus, si elle est initiée dans la semaine qui suit une blessure percutanée avec une source connue de VHB positif, des doses multiples d’HGIB offrent une protection estimée à 75 % contre la transmission.

Bien que la combinaison de l’HBIG et de la série de vaccins contre l’hépatite B n’ait pas été évaluée comme PEP en milieu professionnel, des données probantes en milieu périnatal suggèrent que ce régime est plus efficace que l’HBIG seule.3,6,8

Virus de l’hépatite C. Il n’existe pas de PEP pour le VHC, et les recommandations actuelles pour la gestion post-exposition se concentrent sur l’identification précoce et le traitement de la maladie chronique. Les données sont insuffisantes pour formuler une recommandation de traitement pour les patients atteints d’une infection aiguë par le VHC sans signe de maladie ; la posologie appropriée d’un tel régime est inconnue. De plus, les données suggèrent qu’un traitement commencé tôt dans l’évolution de l’infection chronique pourrait être tout aussi efficace et pourrait éliminer la nécessité de traiter des personnes dont l’infection se résorbera spontanément7.