Quel corticostéroïde est le plus approprié pour traiter les exacerbations aiguës de la MPOC ?

click for large version

Tableau 1. Avantages et risques de l’utilisation des stéroïdes dans l’AECOPD

Cas

Une femme caucasienne de 66 ans souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée (VEMS 55 % prédit), obésité, hypertension et diabète sucré de type 2 sous insulinothérapie, se présente aux urgences avec une toux accrue depuis quatre jours, accompagnée d’expectorations jaunes et d’un essoufflement progressif. Son examen physique révèle une saturation en oxygène de 87 % à l’air ambiant, ainsi qu’une respiration sifflante expiratoire diffuse avec utilisation des muscles accessoires ; sa radiographie pulmonaire est inchangée par rapport à la précédente. La patiente reçoit de l’oxygène, des bronchodilatateurs en nébulisation et une dose de méthylprednisolone par voie IV. Ses symptômes ne s’améliorent pas de manière significative et elle est admise pour une prise en charge supplémentaire. Quel régime de corticostéroïdes est le plus approprié pour traiter son exacerbation aiguë de la BPCO ?

Overview

La BPCO est la quatrième cause de décès aux États-Unis et sa prévalence continue d’augmenter.1 Les exacerbations aiguës de la BPCO (AECOPD) contribuent de manière significative à ce taux de mortalité élevé, qui approche 40 % à un an chez les patients nécessitant une assistance mécanique.1 Une exacerbation de la BPCO a été définie comme une modification aiguë de la dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration de base d’un patient, au-delà de la variabilité quotidienne, suffisante pour justifier une modification du traitement.2 Les exacerbations surviennent fréquemment chez les patients atteints de BPCO et nécessitent souvent une hospitalisation. En fait, la BPCO est constamment l’une des 10 raisons les plus courantes d’hospitalisation, avec des milliards de dollars de coûts de soins de santé associés.3

Les objectifs de la prise en charge hospitalière de l’AECOPD sont de fournir un soulagement des symptômes aigus et de minimiser le potentiel d’exacerbations ultérieures. Ces objectifs sont atteints par le biais d’une approche à multiples facettes, comprenant l’utilisation de bronchodilatateurs, d’antibiotiques, d’oxygène supplémentaire, de ventilation à pression positive non invasive dans certaines circonstances, et de corticostéroïdes systémiques.

L’administration de stéroïdes systémiques dans le cadre de l’AECOPD est prévalente depuis plusieurs décennies, les premières études ayant montré des effets positifs sur la fonction pulmonaire, en particulier le VEMS.4 Des études ont démontré l’avantage des stéroïdes en prolongeant le délai avant une exacerbation ultérieure, en réduisant le taux d’échec du traitement et en réduisant la durée du séjour (LOS).5 Les corticostéroïdes sont depuis devenus une composante essentielle de la norme de soins dans la gestion de la MPOCA.

Malgré le consensus sur le fait que les stéroïdes systémiques devraient être utilisés dans les exacerbations de la BPCO, une grande controverse entoure encore le régime optimal de stéroïdes.6 L’utilisation de stéroïdes n’est pas sans risque, car les stéroïdes peuvent entraîner des résultats indésirables chez les patients hospitalisés médicalement complexes (voir le tableau 1, ci-dessous). Les directives actuelles fournissent des indications limitées quant à la voie d’administration optimale, au schéma posologique ou à la durée du traitement ; la pratique clinique varie considérablement.

Examen des données

Voie d’administration : intraveineuse (IV) vs orale. L’utilisation de stéroïdes dans les AECOPD a commencé avec des formulations IV telles que la méthylprednisolone, et c’est devenu la méthode typique de traitement des patients hospitalisés. Cette pratique a été validée dans un essai multicentrique du Veterans Affairs, qui a démontré une diminution du risque d’échec du traitement (défini par la mortalité toutes causes confondues, la nécessité d’une intubation, la réadmission pour BPCO ou l’intensification du traitement pharmacologique) chez les patients randomisés pour recevoir un régime de stéroïdes IV-oral par rapport à ceux randomisés pour recevoir un placebo.5 Les patients recevant des stéroïdes avaient également une durée de séjour plus courte et des améliorations du VEMS après le premier jour de traitement. Des essais contrôlés randomisés ultérieurs chez des patients atteints d’AECOPD ont démontré l’avantage des régimes oraux par rapport au placebo en ce qui concerne le VEMS, la durée de séjour et le risque d’échec du traitement.6,7,8

Les similitudes dans la biodisponibilité des stéroïdes oraux et IV sont connues depuis longtemps9. Les comparaisons d’efficacité ont d’abord été réalisées dans la prise en charge des exacerbations aiguës de l’asthme, avec des preuves croissantes, y compris une méta-analyse, démontrant l’absence de différence dans l’amélioration de la fonction pulmonaire et dans la prévention des rechutes d’exacerbations pour les stéroïdes oraux par rapport aux stéroïdes IV.10 Cependant, ce n’est que récemment que les stéroïdes oraux et IV ont été comparés dans le traitement de l’AECOPD. De Jong et al ont randomisé plus de 200 patients hospitalisés pour une MAPACO à 60 mg de prednisolone par voie IV ou orale pendant cinq jours, suivis d’une semaine de diminution progressive par voie orale11. Il n’y avait pas de différences significatives dans l’échec du traitement entre les groupes IV et oral (62 % contre 56 %, respectivement, à 90 jours ; limite inférieure unilatérale de l’intervalle de confiance à 95 % , -5,8 %).

click for large version

Tableau 1. Avantages et risques de l’utilisation des stéroïdes dans les cas d’AECOPD

Une vaste étude d’observation de Lindenauer et al, incluant près de 80 000 patients atteints d’AECOPD admis dans plus de 400 hôpitaux, a ajouté un soutien supplémentaire à l’idée que les stéroïdes oraux et IV étaient comparables en termes d’efficacité12. Dans cette étude, l’analyse multivariée n’a révélé aucune différence dans l’échec du traitement entre les groupes oral et IV (odds ratio 0,93 ; IC 95 %, 0,84-1,02). Les auteurs ont également constaté, cependant, que la pratique clinique actuelle favorise encore très majoritairement les stéroïdes intraveineux, 92 % des patients de l’étude se voyant initialement administrer des stéroïdes IV.12

Sur la base des données de de Jong et Lindenauer, il semble qu’il n’y ait pas d’avantage significatif à l’utilisation des stéroïdes IV par rapport aux stéroïdes oraux. De plus, il existe des preuves que l’administration orale est associée à des effets bénéfiques sur le coût et la durée de séjour à l’hôpital.12 Les stéroïdes oraux sont donc la voie d’administration privilégiée pour traiter un patient hospitalisé souffrant d’AECOPD, à moins que le patient ne soit pas en mesure de tolérer les médicaments oraux. Les lignes directrices actuelles soutiennent la pratique consistant à administrer des stéroïdes par voie orale comme traitement de première intention de l’AECOPD (voir le tableau 2, ci-dessus).

Dose élevée vs. dose faible. Une autre question clinique importante concerne la posologie des stéroïdes. Les essais randomisés examinant l’utilisation des corticostéroïdes dans l’AECOPD varient largement dans les dosages étudiés. De plus, la majorité de ces essais ont comparé les corticoïdes à un placebo, plutôt que de comparer différents schémas posologiques. Les agents étudiés comprennent la prednisone, la prednisolone, la méthylprednisolone et l’hydrocortisone, ou des combinaisons de ces agents. Afin de comparer les régimes de ces différents médicaments, les doses de stéroïdes sont souvent converties en équivalents de prednisone (voir tableau 3, ci-dessous). Bien qu’aucune ligne directrice ne définisse les termes  » forte dose  » et  » faible dose « , certaines études ont désigné des doses de >80 mg d’équivalents de prednisone par jour comme étant une forte dose et des équivalents de prednisone de ≤80 mg par jour comme étant une faible dose13,14.

click for large version

Tableau 2. Comparaison des recommandations des sociétés professionnelles

Les doses initiales de corticostéroïdes systémiques dans le traitement de l’AECOPD dans les études cliniques vont d’équivalents de prednisone de 30 mg par jour à 625 mg le premier jour de traitement.5,8 Aucune étude randomisée sur les régimes de stéroïdes à forte ou faible dose n’a été menée. Un examen rétrospectif des dossiers de 145 admissions d’AECOPD a évalué les résultats parmi les patients ayant reçu des doses plus élevées (dose quotidienne moyenne >80 mg d’équivalent de prednisone) et plus faibles (dose quotidienne moyenne de ≤80 mg de prednisone)14. Les auteurs ont constaté que les patients qui recevaient des doses plus élevées de stéroïdes avaient une durée de vie significativement plus longue que ceux qui recevaient des doses plus faibles, en particulier dans le sous-ensemble des patients admis à l’étage plutôt qu’en USI, bien que cette analyse n’ait pas été ajustée en fonction de la gravité de la maladie. Dans cette étude, la constatation la plus frappante relevée par les auteurs était la grande variabilité des doses de stéroïdes prescrites pour le traitement hospitalier de l’AECOPD.

Plus récemment, l’étude de Lindenauer et al a examiné les résultats entre les patients traités avec des stéroïdes IV à forte dose (équivalent de 120 mg-800 mg de prednisone le premier ou le deuxième jour de traitement) par rapport aux stéroïdes oraux à faible dose (équivalents de prednisone de 20 mg-80 mg par jour).12 Les auteurs n’ont trouvé aucune différence entre les deux groupes concernant le taux d’échec du traitement, défini par l’initiation d’une ventilation mécanique après le deuxième jour d’hospitalisation, la mortalité à l’hôpital ou la réadmission pour BPCO dans les 30 jours suivant la sortie. Après ajustement multivarié, y compris la propension au traitement oral, le groupe de traitement oral à faible dose s’est avéré présenter un risque plus faible d’échec du traitement, une durée de séjour plus courte et un coût total d’hospitalisation plus faible.

Malgré l’hétérogénéité des données publiées et le manque d’essais randomisés, les données existantes suggèrent que la prednisone à faible dose (ou équivalent) a une efficacité similaire à celle des doses plus élevées et est généralement associée à des séjours hospitaliers plus courts. Reconnaissant ces avantages, les lignes directrices favorisent l’instauration d’un traitement par stéroïdes à faible dose chez les patients admis pour une MPOCA. Les publications les plus récentes de l’American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force (ATS/ERS), de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), du National Clinical Guidelines Centre du Royaume-Uni et de la Société canadienne de thoracologie recommandent toutes une posologie équivalente de prednisone chez les patients admis pour une AECOPD et capables de tolérer une prise orale (voir tableau 2).1,2,15,16

Durée. Comme pour la posologie des corticostéroïdes systémiques dans l’AECOPD, la durée optimale du traitement n’est pas bien établie. Les groupes de consensus nationaux et internationaux varient dans leurs recommandations, comme indiqué dans le tableau 2. Cela peut être lié à la variabilité de la durée du traitement trouvée dans la littérature.

Des durées de traitement allant d’un jour à huit semaines ont été étudiées chez des patients hospitalisés atteints d’AECOPD. L’essai contrôlé randomisé de Niewoehner et ses collègues, qui a fait date, a comparé des cures de corticostéroïdes systémiques de deux semaines et de huit semaines et n’a trouvé aucune différence dans les taux d’échec du traitement, qui comprenaient le décès, la nécessité d’une ventilation mécanique, la réadmission pour BPCO et l’intensification du traitement pharmacologique5. Sur la base de ces résultats, de nombreux experts ont conclu qu’il n’y avait aucun avantage à ce que les cures de corticoïdes durent plus de deux semaines.

Bien que des améliorations des résultats aient été démontrées avec des régimes de corticoïdes aussi courts que trois jours par rapport au placebo, la plupart des essais contrôlés randomisés ont inclus des cures de sept à 14 jours4. Compte tenu des risques d’effets indésirables (par exemple, l’hyperglycémie) qui sont associés à l’administration systémique de stéroïdes, la durée efficace la plus courte doit être envisagée.

click for large version

Tableau 3. Comparaison des stéroïdes couramment utilisés

Dans la pratique et les études cliniques, les régimes de stéroïdes comprennent souvent une diminution progressive. Une étude de Vondracek et Hemstreet a révélé que 79 % des sorties d’hôpital pour AECOPD comprenaient un régime de corticostéroïdes dégressif.14 D’un point de vue physiologique, les durées de traitement par corticostéroïdes d’environ trois semaines ou moins, quelle que soit la posologie, ne devraient pas entraîner de suppression surrénalienne17. Il n’existe pas non plus de preuves suggérant que l’arrêt brutal des corticoïdes entraîne une aggravation clinique de la maladie, et les diminutions compliquées de corticoïdes sont une source potentielle d’erreurs de médication après la sortie de l’hôpital.18 En outre, les directives cliniques ne traitent pas de la diminution progressive des corticoïdes. Par conséquent, il n’existe pas de données probantes plaidant pour ou contre l’utilisation de régimes stéroïdiens dégressifs dans les cas d’AECOPD.

Retour au cas

En plus des modalités de traitement standard pour l’AECOPD, notre patiente a reçu 40 mg de prednisone par jour par voie orale. Elle a présenté une hyperglycémie induite par les stéroïdes, qui a été corrigée par un ajustement de son régime d’insuline. Les symptômes pulmonaires de la patiente se sont améliorés dans les 72 heures, et elle a été renvoyée chez elle le quatrième jour d’hospitalisation pour terminer un traitement aux stéroïdes de sept jours. À sa sortie de l’hôpital, elle a été vaccinée contre la grippe et le pneumocoque, et on lui a demandé de reprendre son dosage habituel d’insuline une fois qu’elle aurait terminé son traitement à la prednisone.

Overview

Dans la gestion de l’AECOPD, il reste un manque de consensus pour définir le régime de stéroïdes idéal. Sur la base de la littérature actuelle, l’utilisation de corticostéroïdes oraux à faible dose, tels que la prednisone 40 mg par jour, pour un traitement de sept à 14 jours est recommandée. TH

Le Dr Cunningham est professeur adjoint de médecine interne et hospitalier universitaire dans la section de médecine hospitalière de la Vanderbilt University School of Medicine à Nashville, Tennessee. Le Dr LaBrin est professeur adjoint de médecine interne et de pédiatrie et hospitalier universitaire à l’école de médecine de l’université Vanderbilt.

  1. D’après la Stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO, Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques (GOLD) 2010. Site web de l’initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique. Disponible à l’adresse : www.goldcopd.org/GuidelineItem.asp?intId=989. Consulté le 21 février 2011.
  2. Celli BR, MacNee W, ATS/ERS Task Force. Normes pour le diagnostic et le traitement des patients atteints de BPCO : un résumé du document de position de l’ATS/ERS. Eur Respir J. 2004;23:932-946.
  3. Morbidité et mortalité : recueil de graphiques 2009 sur les maladies cardiovasculaires, pulmonaires et sanguines. Site Web du National Heart, Lung, and Blood Institute des National Institutes of Health. Disponible à l’adresse : www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/2009_ChartBook.pdf. Consulté le 24 février 2011.
  4. Albert RK, Martin TR, Lewis SW. Essai contrôlé de la méthylprednisolone chez les patients atteints de bronchite chronique et d’insuffisance respiratoire aiguë. Ann Intern Med. 1980;92(6):753-758.
  5. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effet des glucocorticoïdes systémiques sur les exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique. Groupe d’étude coopératif du ministère des Anciens Combattants. N Engl J Med. 1999;340(25):1941-1947.
  6. Thompson WH, Nielson C, Carvalho P, Charan NB, Crowley JJ. Essai contrôlé de la prednisone orale chez les patients externes avec exacerbation aiguë de la BPCO. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:407-412.
  7. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Évolution temporelle et récupération des exacerbations chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608-1613.
  8. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Corticostéroïdes oraux chez les patients admis à l’hôpital avec des exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique : un essai contrôlé randomisé prospectif. Lancet. 1999;354(9177):456-460.
  9. Al-Habet S, Rogers HJ. Pharmacocinétique de la prednisolone intraveineuse et orale. Br J Clin Pharmacol. 1980;10(5):503-508.
  10. Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Efficacité de la corticothérapie dans les exacerbations aiguës de l’asthme : une méta-analyse. Am J Emerg Med. 1992;10:301-310.
  11. De Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, Postma DS, Kerstjens HA, van den Berg JW. La prednisolone orale ou IV dans le traitement des exacerbations de la BPCO : A randomized, controlled, double-blind study. Chest. 2007;132(6):1741-1747.
  12. Lindenauer PK, Pekow PS, Lahti MC, Lee Y, Benjamin EM, Rothberg MB. Association de la dose de corticostéroïdes et de la voie d’administration avec le risque d’échec du traitement dans l’exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique. JAMA. 2010;303(23):2359-2367.
  13. Manser R, Reid D, Abramsom MJ. Corticostéroïdes pour l’asthme sévère aigu chez les patients hospitalisés. Cochrane Database Syst Rev. 2000 ;(2):CD001740.
  14. Vondracek SF, Hemstreet BA. Évaluation rétrospective des corticostéroïdes systémiques pour la gestion des exacerbations aiguës de la maladie pulmonaire obstructive chronique. Am J Health Syst Pharm. 2006;63:645-652.
  15. Maladie pulmonaire obstructive chronique : gestion de la maladie pulmonaire obstructive chronique chez les adultes dans les soins primaires et secondaires. Site web du National Institute for Health and Clinical Excellence. Disponible à l’adresse : guidance.nice.org.uk/CG101/Guidance/pdf/English. Consulté le 21 février 2011.
  16. O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, et al. Recommandations de la Société canadienne de thoracologie pour la prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique – mise à jour 2007. Can Respir J. 2007;14 Suppl B:5B-32B.
  17. Webb J, Clark TJ. Récupération des taux plasmatiques de corticotrophine et de cortisol après un traitement de trois semaines à la prednisolone. Thorax. 1981;36:22-24.
  18. O’Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Essai en double aveugle de la réduction progressive des stéroïdes dans l’asthme aigu. Lancet. 1993 ; 341:324-7.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *