Quelle est l’évaluation et le traitement appropriés d’une fongurie ?

Cas

Une femme de 74 ans, auparavant en bonne santé, a été admise aux soins intensifs il y a neuf jours pour le traitement d’une pneumonie streptococcique sévère. Sa culture d’urine initiale, qui a été recueillie le premier jour d’hospitalisation, n’a montré aucune croissance ; cependant, Candida albicans a été isolé à partir d’une culture d’urine recueillie sept jours plus tard. Sa deuxième analyse d’urine a révélé une légère pyurie. Quelle est l’évaluation et le traitement appropriés de la fongurie ?

Contexte

PETER ARNOLD, INC./ALAMY

La levure Candida albicans.

La fongurie est une découverte clinique relativement courante, et elle est considérablement plus répandue chez les patients atteints de maladies graves par rapport aux individus en bonne santé. Une étude a révélé que 2,2 % des patients en bonne santé vivant en communauté présentaient des espèces de Candida (spp) dans leurs urines.1 Les Candida spp sont des organismes opportunistes, ce qui est sous-entendu par le fait qu’ils peuvent être isolés chez 22 % des patients admis dans une unité de soins intensifs.2

Malgré l’isolement fréquent de Candida spp dans les cultures d’urine, leur signification clinique est souvent peu claire. Il est difficile de déterminer si la fongurie est due à une contamination, à une colonisation ou à une véritable infection urinaire (IU) – il n’existe aucun test permettant de différencier de manière fiable ces trois possibilités. Cela contraste avec les infections urinaires bactériennes, pour lesquelles les résultats de la pyurie, de la bactériurie et d’un nombre défini d’unités formant des colonies appuient fortement ce diagnostic.3

Comme il est souvent difficile de déterminer la véritable importance de la fongurie, son traitement a été controversé.3 La présence d’une sonde urinaire à demeure chronique entraîne souvent le développement de la fongurie et, dans de nombreux cas, le simple retrait de la sonde entraîne sa résolution.4 En outre, il a été démontré que pour la plupart des patients présentant une fongurie asymptomatique, le traitement par antifongique n’a aucun effet sur la morbidité ou la mortalité.5,6 Par ailleurs, la propension à la récurrence de la fongurie après la fin d’un traitement antifongique décourage souvent les cliniciens d’ordonner un traitement pharmacologique.7,8

Examen des données

La prévalence de la fongurie augmente dans le monde entier, principalement en raison de l’utilisation accrue d’antibiotiques et de traitements immunosuppresseurs, ainsi que du recours plus fréquent à des procédures invasives1,7. Les Candida spp sont à l’origine de pas moins de 30 % de toutes les infections urinaires nosocomiales, et elles sont le plus souvent isolées chez les patients qui doivent être traités en soins intensifs.9 En fait, dans une vaste étude, seuls 10,9 % des 861 patients atteints de fongurie ne présentaient aucune maladie sous-jacente10.

Les facteurs de risque courants de développement d’une fongurie comprennent l’utilisation de dispositifs de drainage des voies urinaires, l’hyperalimentation, les stéroïdes, une antibiothérapie récente, le diabète sucré, l’augmentation de l’âge, les anomalies des voies urinaires, le sexe féminin, les tumeurs malignes et une intervention chirurgicale antérieure1,2,3,7,10,11,12,13,14.

De loin, la cause la plus fréquente de fongurie est Candida spp. C. albicans est responsable d’au moins 50 % de tous les cas de fongurie1,10. Parmi les autres levures à l’origine de la fongurie, citons C. glabrata (15,6 %), C. tropicalis (7,9 %), C. parapsilosis (4,1 %) et C. krusei (1 %).10

C. glabrata est le plus souvent isolé chez des personnes ayant été traitées par le fluconazole, tandis que C. parapsilos est observé le plus fréquemment chez les nouveau-nés. Il convient de noter que chez environ 10 % des patients atteints de candidurie, au moins deux types de Candida spp sont isolés à partir de la même culture d’urine6,7,14. Parmi les autres types de champignons rarement isolés dans l’urine figurent Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, Trichosporon et des champignons dimorphiques tels que Histoplasma capsulatum et Coccidioides immitis6. Ces derniers organismes ont tendance à provoquer une fongurie chez les individus qui ont une infection fongique disséminée.

Bien que la fongurie soit une découverte relativement courante dans certaines populations de patients, il existe une incertitude quant à son importance. Cela s’explique par le fait que la fongurie peut être présente pour l’une de plusieurs raisons, et qu’il est difficile de différencier une colonisation d’une véritable infection. Malheureusement, il n’existe pas de critères établis permettant de différencier de manière fiable les deux entités.3 La plupart des patients présentant une fongurie n’ont pas de symptômes évocateurs d’une infection urinaire (par ex, dysurie, sensibilité sus-pubienne ou hématurie).1,6,7,10

Pour les infections urinaires bactériennes, la présence d’une pyurie et d’un nombre minimum défini d’unités formatrices de colonies (UFC) est utile pour établir ce diagnostic.1,2,3,6 Cependant, dans le cas de la fongurie, aucun de ces paramètres ne permet de distinguer une colonisation, une contamination ou une véritable infection urinaire. La raison en est que la pyurie se développe généralement à la suite d’une bactériurie coexistante ou d’une irritation locale causée par la présence d’une sonde urinaire à demeure.1,7 Un grand nombre d’UFC fongiques pourrait indiquer une colonisation uniquement, ce qui n’a aucune signification clinique.6,14

Les Candida spp vivent souvent sous forme de saprophytes sur la peau des zones génitales et périnéales.13 Les femmes ont un taux de 10 % à 65 % de colonisation de la zone vulvo-verso par Candida spp.7 Cela permet facilement la contamination des échantillons d’urine pendant le processus de collecte, et facilite l’introduction d’organismes dans la vessie urinaire, en particulier par l’utilisation de cathéters urinaires à demeure6.

La colonisation des dispositifs urinaires à demeure se produit universellement, tant qu’ils restent insérés pendant des périodes substantielles.6 La fongurie est couramment observée lors de l’utilisation de cathéters urétraux ou suprapubiens.4,7 Heureusement, le cathétérisme urinaire intermittent est rarement associé au développement de la fongurie15. Les stents urétéraux et les tubes de néphrostomie constituent d’autres substrats propices au développement de la colonisation.7,14

Les infections urinaires dues à des champignons peuvent se présenter sous plusieurs formes, notamment la fongurie asymptomatique, les infections urinaires du tractus inférieur, les infections urinaires du tractus supérieur et la candidose rénale.7 La fongurie asymptomatique est le plus souvent observée chez les patients hospitalisés qui ont des dispositifs de cathétérisme urinaire à demeure. Les infections urinaires fongiques du tractus inférieur (c’est-à-dire les cystites) entraînant des symptômes sont rares chez les patients équipés ou non d’un cathéter.15 Les infections urinaires fongiques du tractus supérieur, qui se manifestent généralement par une pyélonéphrite ou une septicémie due à une infection urinaire, ne peuvent être distinguées de celles d’origine bactérienne car leurs présentations cliniques sont similaires.7 Les infections urinaires du tractus supérieur ont tendance à se produire chez les patients qui présentent soit une obstruction urinaire, soit un trouble entraînant une stase urinaire.7 Les boules fongiques (bézoards) peuvent se développer comme une complication grave d’une infection urinaire du tractus supérieur et peuvent entraîner une obstruction. La candidose rénale se développe généralement à la suite de la dissémination hématogène d’une infection fongique.7,14

La fongurie ne prédispose généralement pas au développement d’une fongémie, mais lorsqu’elle se produit, elle est généralement due à la présence d’une obstruction des voies urinaires supérieures.3,4,6,8,12,14.

On estime que l’on peut s’attendre à une infection disséminée chez 1,3 % à 10,5 % des patients immunodéprimés présentant une fongémie.1,3,6,10,15

Jusqu’à une date assez récente, on pensait que les patients transplantés rénaux présentant une fongurie avaient un risque accru de développer une fongémie, mais on sait maintenant que cette affirmation est fausse.5

Pour décider s’il faut traiter la fongurie, il est important de tenir compte du contexte clinique dans lequel elle se produit. Par exemple, lorsque la fongurie survient chez des patients asymptomatiques avec une sonde urinaire à demeure, elle est souvent due à une colonisation de la sonde. Dans ce cas, le simple retrait du cathéter permet de résoudre entre 33 % et 40 % des cas de fongurie.1,12 Pour la plupart des patients présentant une fongurie asymptomatique, il a été démontré que l’administration d’un traitement antifongique n’a pas d’effet significatif sur la morbidité ou la mortalité.6,16

Cependant, pour certaines populations de patients qui présentent un risque accru de développer une infection fongique disséminée, le traitement de la fongurie asymptomatique est indiqué. Il s’agit notamment des patients neutropéniques, de ceux qui présentent une obstruction urologique connue et de ceux qui vont subir une intervention urologique.7 Il est également important de reconnaître que pour les patients en oncologie ou ceux qui présentent une septicémie, la fongurie peut être la seule manifestation d’une infection fongique disséminée.6

Tous les patients présentant une fongurie symptomatique nécessitent un traitement antifongique.6 Les patients septiques qui présentent une fongurie doivent faire l’objet d’hémocultures et d’études d’imagerie radiologique ; ces dernières sont obtenues afin de localiser la source anatomique de l’infection et également pour évaluer la présence d’une obstruction urinaire.6 Ces patients nécessitent l’administration rapide d’un traitement antifongique systémique approprié ; à défaut, le risque de mortalité hospitalière est doublé.2

Le fluconazole est le médicament le plus utilisé pour le traitement de la fongurie. Contrairement à l’itraconazole, au kétoconazole et au voriconazole, il atteint des concentrations élevées dans l’urine.7,12 L’efficacité de la capsofungine pour le traitement de la fongurie n’a pas été fermement établie.14,17 La flucytosine a un rôle limité dans le traitement de la fongurie, mais elle est très utile dans le traitement des espèces non-C. albicans, dont la fréquence augmente et qui sont souvent résistantes au fluconazole6,14.

L’irrigation vésicale à l’amphotéricine B n’est plus reconnue comme un traitement de première intention de la candidurie, bien que certains chercheurs soutiennent encore son utilisation, notamment dans des circonstances particulières.15 Avec la disponibilité immédiate d’un agent oral, l’amphotéricine B IV n’est pas couramment utilisée pour le traitement de la fongurie asymptomatique. Cependant, l’amphotéricine B IV ou le fluconazole IV sont des options pour le traitement de la candidose rénale.3,7 Malheureusement, la récurrence de la fongurie après la fin d’un traitement antifongique approprié se produit fréquemment.3,6,8,14,15

Retour au cas

Les facteurs de risque courants de développement d’une fongurie comprennent l’utilisation de dispositifs de drainage des voies urinaires, l’hyperalimentation, les stéroïdes, une antibiothérapie récente, le diabète sucré, l’âge avancé, les anomalies des voies urinaires, le sexe féminin, les tumeurs malignes et une intervention chirurgicale antérieure.

Les cultures initiales de sang et d’expectoration du patient ont cultivé Streptococcus pneumoniae, qui a été adéquatement couvert par les traitements initiaux de pipéracilline/tazobactam et de lévofloxacine au moment de l’admission. Bien que l’état clinique de la patiente se soit progressivement amélioré, elle a dû être prise en charge en soins intensifs tout au long de son séjour à l’hôpital. En raison de sa faible mobilité, une sonde urinaire à demeure a été insérée. La mise en place de cette sonde, ainsi que son âge, son sexe, son antibiothérapie en cours et sa débilité, sont autant de facteurs qui ont augmenté sa probabilité de développer une fongurie.

Il convient de noter que la patiente ne présentait aucune sensibilité sus-pubienne et qu’elle avait été afébrile pendant les 48 heures précédentes.

La constatation d’une fongurie chez cette patiente ne doit pas susciter d’inquiétude excessive. La véritable source de sa maladie aiguë (Streptococcus pneumoniae) a été identifiée. Dans ce cas, il n’y aurait pas de bénéfice attendu de l’initiation d’un traitement antifongique. Il serait plutôt conseillé de retirer le dispositif de drainage urinaire à demeure.

La ligne de fond

La fongurie symptomatique est une constatation clinique courante, une constatation pour laquelle des examens complémentaires ou l’administration d’un traitement antifongique ne sont pas nécessaires dans la plupart des cas. Une fongurie symptomatique nécessite toujours un traitement. TH

Le Dr Clarke est instructeur clinique dans la section de médecine hospitalière de l’Emory University Medical Center à Atlanta. Le Dr Razavi est un professeur adjoint dans la section de médecine hospitalière à Emory.

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