Contexte : La carcinomatose leptoméningée (CL) est une complication grave de la propagation de tumeurs métastatiques au système nerveux central. Le pronostic est sombre avec une survie globale médiane (OS) de ~10-15 semaines. Les options thérapeutiques comprennent la radiothérapie (RT) des sites impliqués, la chimio systémique ou la thérapie ciblée, la chimiothérapie intrathécale et les meilleurs soins de soutien avec la dexaméthasone. L’irradiation craniospinale (ICS) est une approche radiothérapeutique plus agressive, pour laquelle il existe très peu de données. Nous rapportons ici notre expérience de 10 ans avec l’ICS palliative de patients sélectionnés atteints de LC.
Patients et méthodes : Vingt-cinq patients ont reçu un CSI pour le traitement du LC dans notre institution entre 2008 et 2018. Les patients ont été sélectionnés individuellement pour l’ICS en fonction de la performance clinique, des symptômes présentés et du bénéfice estimé. L’âge médian des patients était de 53 ans (IQR : 45-59), et le cancer du sein était le primaire le plus fréquent. Des métastases cérébrales supplémentaires ont été trouvées chez 18 patients (72,0 %). La RT a été délivrée par une machine TomoTherapy, en utilisant la radiothérapie hélicoïdale à modulation d’intensité (IMRT). La dose la plus couramment prescrite était de 36 Gy en 20 fractions, correspondant à une dose biologiquement équivalente médiane de 40,8 Gy (IQR : 39,0- 2,5). La performance clinique et la fonction neurologique ont été évaluées avant et en réponse au traitement, et les déficits ont été quantifiés rétrospectivement sur l’échelle de fonction neurologique à 5 points (NFS). Un modèle de risques proportionnels de Cox avec des analyses univariées et multivariées a été ajusté pour la survie.
Résultats : Vingt et un patients sont décédés et quatre étaient en vie au moment de l’analyse. La SG médiane depuis le diagnostic de LC était de 19,3 semaines (IQR : 9,3-34,0, IC 95 % : 11,0-32,0). En analyse univariée, un indice de performance de Karnofsky (KPI) ≥70% (P=0,001), un âge ≤55 ans au moment du diagnostic de LC (P=0,022), une protéine du liquide céphalorachidien (LCR) <100 mg/dL (P=0,018) et pas plus de déficits neurologiques légers ou modérés (NFS ≤2 ; P=0,007) étaient prédictifs d’une OS plus longue. Il en était de même pour la réponse neurologique au traitement (P=0,018) et l’application d’un traitement systémique après la fin de la RT (P=0,029). La présence d’une obstruction du flux de LCR était prédictive d’une durée de vie plus courte (P=0,026). Dans l’analyse multivariée, l’âge au moment du diagnostic du LC (P=0,018), l’ICP (P<0,001) et la réponse neurologique (P=0,037) sont restés des facteurs pronostiques indépendants pour une plus longue durée de vie. La toxicité associée au traitement était gérable et
majoritairement de grade I et II selon les critères de terminologie commune pour les événements indésirables v4.0. Huit patients (32%) ont développé une myélosuppression de grade III. Une stabilisation des symptômes neurologiques a pu être obtenue chez 40,0% et une amélioration notable chez 28,0% de tous les patients.
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Conclusion : L’ICS pour le traitement de la LC est réalisable et peut avoir une valeur thérapeutique chez des patients soigneusement sélectionnés, en soulageant les symptômes ou en retardant la détérioration neurologique. La SG après CSI était comparable aux taux décrits dans la littérature actuelle pour les patients atteints de LC. L’utilisation de techniques d’irradiation modernes telles que l’IMRT hélicoïdale est justifiée pour limiter la toxicité. La sélection des patients doit tenir compte de facteurs pronostiques tels que l’âge, la performance clinique, la fonction neurologique et la disponibilité des options de traitement systémique.
Mots-clés : métastases leptoméningées, radiothérapie, TomoTherapy, méningite carcinomateuse, neuroaxe, fonction neurologique
Contexte
Approximativement 5 % des patients présentant un cancer métastatique développent une carcinomatose leptoméningée (CL) comme complication de stade avancé de la propagation tumorale au système nerveux central (SNC).1,2 La CL, telle que définie par les directives actuelles de l’Association européenne de neuro-oncologie et de la Société européenne d’oncologie médicale, est un état dans lequel les cellules tumorales ont affecté de manière multifocale les leptoméninges (pia ou arachnoïde) et sont fréquemment observées flottant librement dans le liquide céphalo-rachidien (LCR).3 Des métastases cérébrales parenchymateuses supplémentaires peuvent être identifiées dans 50 à 80% des cas.4-L’incidence de la CL varie en fonction de l’histologie primaire, et elle est diagnostiquée le plus fréquemment chez les patients atteints de cancer du sein ou du poumon (10 %-35 %), ainsi que de mélanome (5 %-25 %). Cependant, le diagnostic de CL est devenu plus fréquent dans les cancers gastro-intestinaux (4 %-14 %), ainsi que dans les cancers de primitif inconnu (1 %-7 %).2,4,8,9 On suppose que les progrès concernant la précision de l’imagerie diagnostique ont contribué à l’augmentation de l’incidence globale de la CL. Il en va de même pour la survie prolongée attribuable aux thérapies systémiques efficaces nouvellement disponibles.4,8,10,11