Rondes de chevet : Quelle est l’utilité des signes de Kernig et de Brudzinski pour prédire la méningite ?

Par Chio Yokose, MD

Peer Reviewed

Même à l’ère de la médecine moderne, la méningite bactérienne reste un diagnostic largement redouté dans les milieux riches en ressources et -pauvres du monde entier. La méningite bactérienne figure parmi les dix causes infectieuses de décès les plus courantes et tue environ 135 000 personnes dans le monde chaque année .

C’est une urgence médicale, neurologique et parfois neurochirurgicale qui touche 4 à 6 adultes sur 100 000 chaque année . De nombreux prestataires de soins de santé peuvent envisager ce diagnostic lorsqu’ils évaluent un patient, mais il peut néanmoins être difficile de le reconnaître et d’agir. Tout retard de ce type peut faire la différence entre la vie et la mort. Selon une étude rétrospective, le délai médian entre le moment de l’arrivée au service des urgences et l’administration d’antibiotiques serait de 4 heures .

Une ponction lombaire est le test diagnostique de choix pour la méningite. Cependant, les ponctions lombaires sont connues pour être des tests quelque peu invasifs et désagréables qui ont leur propre lot de complications. Comment identifier les patients qui en ont vraiment besoin ? Pour ce faire, nous avons recours à l’historique et à l’examen physique intemporels. Cependant, l’histoire clinique seule n’est pas suffisante pour arriver à un diagnostic de méningite. Selon une revue systématique d’Attia et al, les symptômes de céphalées non pulsatiles, de céphalées généralisées et de nausées ou vomissements n’offrent respectivement que 15 %, 50 % et 60 % de spécificité pour la méningite. En ce qui concerne l’examen physique, la triade classique associée à la méningite est la fièvre, la raideur du cou et la modification de l’état mental. Selon l’étude systématique d’Attia et al, bien que peu de patients présentent ces trois symptômes, 95 % d’entre eux en présentent deux ou plus et 99 à 100 % présentent au moins un de ces symptômes. Van den Beek et al ont rapporté des résultats similaires dans leur étude de 1108 cas de méningite identifiés dans la base de données du laboratoire de référence néerlandais pour la méningite bactérienne. Ils ont constaté que, si seulement 44 % des patients présentaient les trois caractéristiques de la triade, 95 % des patients présentaient au moins deux des quatre signes (triade classique plus céphalées) et seulement 1 % des cas n’avaient aucun des quatre résultats .

La constatation singulière la plus fréquente associée à la méningite est incertaine, car il existe des données variables provenant de différentes études d’observation. Selon une étude monocentrique sur plusieurs décennies, la fièvre semble être la plus fréquente, avec 95 % des patients présentant de la fièvre et 4 % de plus développant une fièvre dans les 24 premières heures de l’hospitalisation . En revanche, l’étude néerlandaise de Van den Beek a révélé que les maux de tête étaient le symptôme le plus fréquent, chez 87 % des patients. Les deux études ont constaté que la raideur du cou était la deuxième constatation la plus fréquente, observée chez 88 % et 83 % des patients, respectivement.

Aucun examen physique de la méningite n’est complet sans mentionner les signes de Kernig et de Brudzinski. Bien que la rigidité nucale, l’un des traits caractéristiques de la méningite bactérienne, ait été reconnue dès le Ve siècle avant notre ère, ces grands signes éponymes – encore si étroitement liés à la maladie à ce jour – n’ont été décrits qu’à la fin du XIXe siècle .

Vladimir Mikhailovich Kernig (1840-1917) était un neurologue clinicien d’origine russo-balte allemande qui est né à Lapaia, en Lettonie, mais a reçu la majorité de sa formation professionnelle en Russie . En 1882, Kernig a décrit le signe qui porte désormais son nom, devant un groupe de ses collègues à Saint-Pétersbourg :

« J’ai observé pendant un certain nombre d’années dans des cas de méningite un symptôme qui est apparemment rarement reconnu bien qu’il ait, à mon avis, une valeur pratique significative. Je me réfère à la contracture de flexion des jambes ou occasionnellement aussi des bras qui ne devient évidente qu’après que le patient se soit assis… Si l’on tente d’étendre les genoux du patient, on ne réussira qu’à un angle d’environ 135 degrés. Dans les cas où ce phénomène est prononcé, l’angle peut même rester à 90 degrés… »

Aujourd’hui, cette manœuvre est effectuée avec le patient en position couchée, les hanches et les genoux en flexion. Le genou est ensuite lentement étendu. Le signe de Kernig est dit positif si cette manœuvre suscite une douleur le long du muscle ischio-jambier en raison de l’étirement du nerf sciatique enflammé .

Josef Brudzinski (1874-1917) était un pédiatre d’origine polonaise qui a également reçu la majeure partie de sa formation en Russie . Il a effectivement décrit plusieurs signes physiques différents de la méningite (par ex. le signe de la joue et le signe symphysaire, tous deux décrits plus loin, et le réflexe contralatéral de Brudzinski, qui consiste en une flexion réflexe d’un membre inférieur en réponse à une flexion passive du membre inférieur contralatéral ), cependant son signe le plus célèbre qui est maintenant appelé « signe de Brudzinski » a été décrit comme suit en 1909 :

« J’ai noté un nouveau signe dans les cas de méningite : la flexion passive du cou entraîne la flexion des extrémités inférieures au niveau des genoux et du bassin…L’enfant étant en position couchée, l’examinateur fléchit le cou de l’enfant avec la main gauche tout en posant sa main droite sur la poitrine du patient pour l’empêcher de se soulever…. »

On dit qu’un patient présente un signe de Brudzinski positif si la flexion passive du cou suscite une flexion automatique au niveau des hanches et des genoux . Il est intéressant de noter que le signe de la joue, qui est considéré comme positif si l’application d’une pression sur les deux joues inférieures à l’arcade zygomatique provoque une flexion spontanée de l’avant-bras et du bras , et le signe symphysaire, qui est considéré comme positif si une pression appliquée sur la symphyse pubienne suscite une flexion réflexe de la hanche et du genou et une abduction de la jambe, ont été le plus souvent observés chez les enfants atteints de méningite à Mycobacterium tuberculosis, qui était beaucoup plus répandue à l’époque de Brudzinski .

L’utilité de l’utilisation des signes de Kernig et de Brudzinski pour identifier les patients susceptibles d’avoir une méningite a longtemps été débattue. Ces deux signes sont des indicateurs d’une inflammation méningée, mais aucun n’est pathognomonique de la méningite . Il est intéressant de noter que Brudzinski lui-même a publié une étude en 1909 indiquant que les sensibilités des signes de Brudzinski et de Kernig étaient respectivement de 97 % et 42 %. Ces sensibilités sont plus élevées que celles rapportées dans des études plus récentes. Certains attribuent cette différence au fait que les deux causes les plus courantes de méningite à l’époque de Brudzinski étaient Streptococcus pneumoniae et M. tuberculosis, toutes deux connues pour provoquer des degrés d’inflammation méningée plus importants que d’autres étiologies infectieuses plus répandues aujourd’hui .

Une étude de Durand et al menée au Massachusetts General Hospital entre les années 1962-1988 a démontré que, si S. pneumoniae était l’agent pathogène le plus fréquemment identifié dans les cas de méningite acquise dans la communauté dans son ensemble (responsable de 24 % des 493 épisodes observés), il ne constituait pas une majorité écrasante . Dans cette étude, les bacilles gram-négatifs autres que Haemophilus influenzae étaient responsables de 17% des cas, tandis que N. meningitides, d’autres streptocoques, Staphylococcus aureus et Listeria monocytogenes étaient responsables de 7-8% chacun. H. influenzae n’a été identifié comme l’organisme responsable que dans 4 % des cas, et dans 15 % des cas, aucun pathogène n’a été identifié. La fréquence relative de S. pneumoniae a diminué de manière significative au cours de la période 1980-1988 par rapport à une décennie antérieure, 1962-1970. Dans cette étude, la méningite tuberculeuse n’a pas été identifiée dans un seul cas communautaire ou nosocomial. Aujourd’hui, le pronostic de la méningite à S. pneumoniae est mauvais, indépendamment d’autres facteurs, et les chances d’une issue défavorable sont six fois plus élevées que celles de N. meningitidis (intervalle de confiance à 95%, 2,61-13.91 ; P<0,001) .

Plus récemment, Thomas et al ont publié une étude en 2002 examinant la précision diagnostique des signes de Kernig et Brudzinski et de la rigidité nucale, chez des patients adultes suspectés de méningite . Les adultes (âge > 16 ans) se présentant au service des urgences de l’hôpital de Yale-New Haven entre juillet 1995 et juin 1999 avec une suspicion clinique de méningite pouvaient participer à l’étude. L’étude a montré que les signes de Brudzinski et de Kernig avaient une sensibilité de 5% avec un rapport de vraisemblance positif (LR+) de 0,97. L’étude a conclu que les résultats de ces examens physiques spéciaux ne permettaient pas de distinguer avec précision les patients atteints de méningite (définie par la présence de 6 x 109/L de globules blancs par millilitre de LCR ou plus) des autres. La précision diagnostique de ces signes n’était pas significativement améliorée chez les patients présentant une inflammation méningée modérée (définie comme 100 x 109/L de leucocytes par millilitre de LCR ou plus).

Des résultats similaires ont été publiés par Waghdhare et al dans une étude en aveugle de 190 patients diagnostiqués avec une méningite dans un hôpital universitaire rural . Le signe de Kernig avait une sensibilité rapportée de 14,1%, une spécificité de 92,3%, un LR+ de 1,84 et un rapport de vraisemblance négatif (LR-) de 0,93. Le signe de Brudzinski avait une sensibilité rapportée de 11,1 %, une spécificité de 93,4 %, un LR+ de 1,69 et un LR- de 0,95. Cette étude a également examiné le signe du choc de la tête, qui est considéré comme positif s’il y a une aggravation de la céphalée de base lorsqu’on demande aux patients de tourner la tête horizontalement à une fréquence de 2 à 3 rotations par seconde. Le signe de secousse de la tête avait une sensibilité de 6,1%, une spécificité de 98,9%, un LR+ de 5,52 et un LR- de 0,95. Dans cette étude, le signe de Kernig n’était positif que chez 12 % des 190 patients. Ainsi, bien que tous ces signes aient des spécificités élevées, les valeurs prédictives positives restent faibles, ce qui suggère qu’ils ont peu d’utilité clinique pour identifier de manière appropriée les patients qui justifient un bilan diagnostique plus poussé ou un traitement de la méningite.

À noter que l’âge du patient en question peut avoir un impact sur les utilités de ces tests d’examen physique. Il est intéressant de noter que la majorité des patients examinés dans les articles originaux de Kernig et Brudzinski étaient des enfants. Ironiquement, il est désormais largement admis que ni les signes de Kernig ni ceux de Brudzinski ne sont fiables pour diagnostiquer une méningite chez les nourrissons de moins de six mois. Une étude rétrospective menée par Levy et al a démontré que la sensibilité des signes de Kernig et de Brudzinski augmentait avec l’âge des patients (de 2-24 mois à 5-12 ans). Une tendance similaire est notée à l’autre extrémité du spectre de l’âge, Puxty et al ayant rapporté que le signe de Kernig était positif chez 12 % et le signe de Brudzinski chez 8 % des patients âgés dans les services de médecine générale sans méningite bactérienne, ce qui est supposé être lié à l’incidence croissante de la pathologie de la colonne cervicale dans ce groupe d’âge qui peut compliquer l’interprétation de ces manœuvres .

Donc, bien que nous continuions à tester et à documenter régulièrement les signes de Kernig et de Brudzinski lors de nos examens physiques, les données actuelles suggèrent qu’il s’agit peut-être davantage d’une constatation historique et non d’une constatation particulièrement utile pour délimiter un cas de méningite bactérienne sur la base de la présence ou de l’absence de ces signes uniquement.

Le Dr Chio Yokose est un résident de 3e année au NYU Langone Medical Center

Révisé par Michael Janijigian, MD, médecine interne, NYU Langone Medical Center

Image courtoisie de Wikimedia Commons

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