Stabilisation initiale
Les patients se présentant pour des soins secondaires à une blessure par morsure doivent d’abord être évalués pour s’assurer que les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC) sont adéquates, en particulier si la blessure implique la tête et le cou. Après stabilisation de l’ABC, l’examen secondaire doit être attentif aux grandes zones de tissus dévitalisés, aux éventuelles lésions neurovasculaires ou aux lésions pénétrantes de tout os ou organe. Une fois que les blessures mortelles ou catastrophiques ont été stabilisées ou exclues de la considération, l’attention peut être dirigée vers l’évaluation et le soin des plaies locales.
La gestion initiale des plaies de morsure implique l’irrigation, le débridement, la fermeture de la plaie si cela est indiqué, et la protection contre l’infection. Ces étapes de prise en charge sont généralement réalisées avant l’hospitalisation mais sont discutées ici brièvement.
Les plaies de morsure doivent être méticuleusement nettoyées. L’irrigation à haute pression est réalisée à l’aide de grands volumes (au moins 200 ml) de sérum physiologique stérile délivré par une seringue de 20 ml et un cathéter de calibre 18.11 L’irrigation des plaies perforantes est controversée car l’irrigation de ce type de plaie peut simplement infiltrer les tissus environnants.12 Le débridement chirurgical est nécessaire pour éliminer tout tissu dévitalisé ou nécrotique, ainsi que tout débris ou corps étranger non éliminé par l’irrigation. L’exploration et le débridement opératoires peuvent être nécessaires en cas de lésions tissulaires étendues, d’atteinte de l’articulation métacarpophalangienne (MCP) suite à une blessure au poing fermé, ou de blessure crânienne due à la morsure d’un gros animal.
La fermeture de la plaie peut être nécessaire pour certaines plaies fraîches non infectées, en particulier sur le visage, en raison du risque de cicatrisation et de défiguration sans fermeture primaire. Cependant, la fermeture primaire de la plaie n’est pas indiquée pour les plaies à haut risque d’infection, notamment les plaies par perforation, les morsures d’homme ou de chat, les morsures à la main ou au pied, les morsures datant de plus de 8 à 12 heures ou les morsures chez les hôtes immunodéprimés. Les autres plaies de morsure peuvent être fermées avec des techniques de fermeture primaire retardée. Les petites plaies récentes, qui ne présentent pas de risque élevé d’infection, peuvent être traitées en rapprochant les bords de la plaie avec des bandes adhésives.13
L’élévation des plaies œdémateuses ou des plaies dans des zones dépendantes est un aspect important de la réussite du traitement. L’immobilisation des blessures des extrémités, en particulier des mains, est essentielle pour éviter la propagation de l’infection le long des gaines tendineuses (figure 188-1). Elles doivent être maintenues par une attelle dans une position de fonction.
On ne dispose que de données limitées pour soutenir l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques. Il existe certaines preuves que l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques réduit le risque d’infection après des morsures humaines et des morsures à la main.13 Actuellement, il existe peu de preuves que l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques réduit le risque d’infection après des morsures de chien ou de chat. Les preuves étant encore insuffisantes pour tirer une conclusion ferme, une prophylaxie est généralement recommandée pour les blessures modérées à sévères datant de moins de 8 heures, pour les plaies perforantes, si une pénétration osseuse ou articulaire est suspectée, pour les plaies du visage, de la main, du pied ou des organes génitaux, pour les morsures de chat et pour les morsures chez les patients immunodéprimés. Le médicament de choix est l’amoxicilline-acide clavulanique pendant 2 à 3 jours.
Le traitement empirique des plaies infectées doit viser les pathogènes potentiels suivants : Pasteurella sp. (multocida et canis), S. aureus, streptocoques, Moraxella sp., Neisseria sp., entérocoque, Corynebacterium sp. et anaérobies dans les morsures d’animaux ; et streptocoques, S. aureus, E. corrodens et anaérobies dans les morsures humaines. L’amoxicilline-acide clavulanique couvre la plupart des agents pathogènes des morsures animales et humaines. Les alternatives chez les patients allergiques à la pénicilline ne sont pas bien établies, mais l’American Academy of Pediatrics Red Book recommande une céphalosporine à spectre étendu ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole plus clindamycine. La couverture antibiotique parentérale préférée est l’ampicilline-sulbactam pour les morsures animales et humaines. La durée du traitement n’est pas bien définie et doit être individualisée en fonction du site de l’infection, des résultats de la culture et de la réponse au traitement.
Le statut vaccinal contre le tétanos doit être vérifié et une posologie appropriée doit être fournie comme détaillé dans le tableau 188-3. Un test VIH de base doit être effectué sur toutes les personnes cherchant à être évaluées pour une exposition potentielle au VIH. Lorsque le statut sérologique de la source est inconnu, il faut déterminer si la source est disponible pour un test de dépistage du VIH. Sur la base de l’évaluation du risque, une prophylaxie post-exposition doit être mise en place conformément aux recommandations actuelles du groupe de travail du département américain de la santé et des services sociaux sur la prophylaxie post-exposition non professionnelle (nPEP).14 En cas d’exposition à du sang contenant (ou pouvant contenir) l’antigène de surface de l’hépatite B, la décision d’administrer une prophylaxie par immunoglobuline anti-hépatite B et un vaccin contre l’hépatite B est basée sur le statut infectieux de la source de l’exposition et le statut d’immunisation (y compris la réponse à l’immunisation) de la personne exposée.15 L’immunisation est recommandée pour toute personne qui a été exposée mais qui n’a pas de preuve d’immunité. Il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C, et la prophylaxie par immunoglobuline n’est pas efficace pour prévenir l’infection par le VHC après une exposition. Dans la mesure du possible, le statut VHC de la source et de la personne exposée doit être déterminé.16
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