Le diabète de type 1 est une affection intrinsèquement instable. Cependant, le terme de » diabète fragile » est réservé aux cas où l’instabilité, quelle que soit sa cause, entraîne une perturbation de la vie et des hospitalisations souvent récurrentes et/ou prolongées. Il touche 3/1000 patients diabétiques insulinodépendants, principalement des femmes jeunes. Son pronostic est mauvais avec des scores de qualité de vie plus faibles, plus de complications microvasculaires et de grossesse et une espérance de vie réduite. Trois formes ont été décrites : l’acidocétose diabétique récurrente, les formes hypoglycémiques prédominantes et l’instabilité mixte. Les principales causes de fragilité sont la malabsorption, certains médicaments (alcool, antipsychotiques), un défaut d’absorption ou de dégradation de l’insuline, un défaut d’hormones hyperglycémiantes en particulier le glucocorticoïde et le glucagon, et surtout un retard de vidange gastrique dû à une neuropathie autonome. Les facteurs psychosociaux sont très importants et la fragilité factice peut conduire à un état auto-entretenu. L’évaluation du diabète fragile nécessite la quantification de la variabilité de la glycémie. Pour quantifier l’instabilité, des mesures ont été mises au point, notamment l’amplitude moyenne des plus grandes excursions glycémiques (MAGE), la moyenne des différences quotidiennes (MODD), l’indice de stabilité (LI), l’indice d’hypoglycémie (LBGI), le score de Clarke, l’hyposcore et la surveillance continue de la glycémie. Une fois que les problèmes psychogéniques ont été exclus, les stratégies thérapeutiques nécessitent d’abord le traitement des causes organiques sous-jacentes de la fragilité chaque fois que cela est possible et ensuite l’optimisation de l’insulinothérapie standard en utilisant des analogues, des injections multiples et en envisageant la perfusion continue d’insuline sous-cutanée. Des approches alternatives peuvent encore être nécessaires pour les patients les plus gravement atteints. La transplantation d’îlots isolés (IIT), qui restaure la détection du glucose, doit être envisagée en cas d’inconscience et/ou de labilité hypoglycémique surtout si l’indice de masse corporelle est < 25, mais avec les protocoles immunosuppresseurs actuels, les patients doivent avoir une fonction rénale normale et de préférence ne pas avoir de projet de grossesse. Les pompes implantables présentent des avantages pour les patients qui soit pèsent plus de 80 kgs, soit présentent des anomalies de la fonction rénale ou hépatique, soit sont fortement sensibilisés.