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Marc Russo, MBBS, DA(UK)FANZCA, FFPMFANZCA
Directeur général de l’International Neuromodulation Society, 2011-2017
Hunter Pain Clinic, Broadmeadow, NSW Australia
Le syndrome de chirurgie du dos raté (ou SDF) désigne les patients présentant une douleur persistante ou nouvelle après une chirurgie de la colonne vertébrale pour des douleurs au dos ou aux jambes. La chirurgie du rachis peut avoir consisté à retirer de l’os (laminectomie ou foraminotomie) ou du matériel discal (discectomie) ou à effectuer une fusion du ou des segments rachidiens (fusion instrumentée ou osseuse, parfois appelée PLIF ou fusion intervertébrale lombaire postérieure ou ALIF ou fusion intervertébrale lombaire antérieure).
L’état douloureux ne doit pas nécessairement être pire après la chirurgie pour attirer le terme FBSS, il peut être réduit mais toujours présent et se qualifier pour ce terme. Le terme n’implique pas que quelque chose a mal tourné avec la chirurgie ou que c’est en quelque sorte la faute du chirurgien si la douleur n’a pas complètement disparu ou si la douleur s’aggrave avec le temps. Il fait simplement référence à un sous-ensemble de patients (car certains s’en sortent effectivement très bien avec la chirurgie) qui ont des symptômes de douleur persistante après une chirurgie de la colonne vertébrale.
La cause est une combinaison de facteurs
On estime qu’il y a probablement plus d’une raison pour laquelle cela se produit et c’est souvent un mélange de douleur nerveuse persistante, de douleur tissulaire persistante (souvent à partir du disque) et de spasme musculaire persistant, le tout enveloppé dans un seul. L’un des problèmes après la chirurgie peut être une cicatrisation inflammatoire excessive après l’opération et le développement ultérieur de tissu fibrotique dans l’espace épidural, enveloppant souvent les racines nerveuses spinales les plus récemment décompressées.
Ce phénomène se produit généralement trois mois après la chirurgie. Les patients peuvent signaler que leurs symptômes s’aggravent quelque 3 à 6 mois après la chirurgie par exemple.
C’est souvent une période émotionnellement difficile pour un patient qui a fondé de grands espoirs sur une amélioration significative de s’adapter à un résultat différent et une baisse d’humeur ou une anxiété peut facilement survenir et rendre la gestion de la douleur plus difficile. Si l’on compte trop sur les analgésiques narcotiques (opioïdes ou médicaments opiacés), ils peuvent aggraver les choses avec leurs effets secondaires, notamment la tolérance au médicament et la dépendance au médicament qui devient problématique.
L’une des clés du traitement est de travailler étroitement en suivi avec votre chirurgien pour exclure toute complication spécifique telle qu’une infection, une réhernie du disque ou la formation d’un hématome, et de commencer à planifier certaines capacités d’adaptation pour vous permettre de traverser la première période de traitement supplémentaire.
Souvent, vous serez orienté vers un spécialiste de la douleur pour examiner l’ensemble de votre douleur et vous et la meilleure façon d’aider la situation s’il n’existe aucun avantage clair à une chirurgie supplémentaire (et c’est souvent le cas). Typiquement, un médicament approprié sera mis à l’essai pour voir si la réponse justifie la poursuite du traitement.
Parfois, des injections ou des blocs ou des neurotomies par radiofréquence (chauffage de minuscules terminaisons nerveuses) sont utilisés pour aider à réduire la douleur de 6 à 12 mois pour permettre une fenêtre d’opportunité pour remettre les muscles de la colonne vertébrale en forme physiquement et la personne en forme physiquement. Cela peut nécessiter la pratique d’un exercice structuré malgré la douleur. Il est important de se rappeler qu’éprouver de la douleur ne signifie pas nécessairement des dommages tissulaires supplémentaires et dans le SFSB, c’est la plupart du temps le cas.
Le dispositif agit comme un pacemaker qui régule la transmission de la douleur
Si, au bout du compte, la douleur est persistante, invalidante et n’a pas répondu au traitement standard du SFSB, alors une option de traitement par neuromodulation peut être envisagée par le médecin ou le chirurgien spécialiste de la douleur. Il s’agit d’un dispositif qui consiste en un ou plusieurs fils avec de petits points de contact électriques sur le fil qui, lorsqu’il est placé près des nerfs (comme la moelle épinière lorsqu’il est placé dans l’espace épidural, ou les nerfs périphériques lorsqu’il est placé sous la peau), peut les stimuler de manière thérapeutique.
Le traitement produit soit une agréable sensation de picotement, de bourdonnement qui réduit la perception de la douleur sous-jacente, soit stimule les nerfs à un niveau qui ne peut pas être ressenti mais qui réduit quand même l’expérience de la douleur. Une petite batterie implantable est connectée au fil et placée sous la peau à un endroit approprié. Le système fonctionne un peu comme un stimulateur cardiaque pour les nerfs, mais plutôt que de réguler le rythme cardiaque, il régule la transmission de la douleur.
Il existe un certain nombre de produits de ce type parmi lesquels vous pouvez choisir et votre médecin vous guiderait quant au dispositif le plus adapté à votre cas.
L’un des avantages de ce traitement est qu’un essai externe peut être entrepris, dans le cadre duquel il suffit de placer le fil à côté du ou des nerfs concernés et de porter la batterie à la ceinture pour un essai du traitement pendant 3 à 21 jours afin de voir quel bénéfice un patient individuel peut tirer de cette thérapie.
Evidemment, il est important d’être aussi actif que possible avant et après l’utilisation de cette thérapie pour ramener au maximum cet individu à une meilleure santé. Plus vous maîtriserez d’options de gestion de la douleur à utiliser en conjonction avec un stimulateur de la moelle épinière ou un stimulateur des nerfs périphériques, meilleurs seront vos résultats.
Rendre la douleur plus supportable
Il est important de réaliser que ces traitements ne suppriment pas toute la douleur mais qu’ils la rendent beaucoup plus supportable chez la majorité des patients. De nombreux patients seront en mesure de réduire considérablement leur médication, ce qui permet une grande réduction des effets secondaires des médicaments, ce qui permet souvent aux patients de penser plus clairement.
Deux études marquantes publiées il y a plusieurs années montrent que la stimulation de la moelle épinière offre un meilleur soulagement de la douleur à long terme à un coût annualisé plus faible que la chirurgie vertébrale répétée ou les soins non chirurgicaux optimisés. Les auteurs ont noté que les patients atteints de SFSB avaient eu de multiples tentatives de contrôle des symptômes qui étaient inefficaces ou qui entraînaient un fardeau d’effets secondaires.
Option de thérapie intrathécale
Certains patients se verront recommander une thérapie médicamenteuse intrathécale, qui est l’autre option de traitement par neuromodulation.
Ce traitement consiste à placer un petit cathéter creux dans le liquide entourant la moelle épinière et à perfuser des médicaments à partir d’un petit réservoir via un ordinateur intégré qui est placé dans la graisse de la paroi abdominale.
Encore une fois, ce traitement peut être testé avec leur implant en place pour voir si le patient en bénéficierait avant d’en décider. Vous voyez donc que loin d’être la fin de la route lorsque la chirurgie ne conduit pas aux résultats souhaités, il existe d’autres options qui se sont avérées aider les patients et réduire leur douleur.
Une approche globale
Nous savons que plus elles sont utilisées tôt dans le parcours du patient avec des douleurs persistantes, plus les résultats sont impressionnants. Une fois que les patients ont une douleur sévère et implacable depuis plus de 10 ans, même ces thérapies peuvent ne pas aider.
C’est pourquoi il est si important de faire traiter la douleur de manière précoce et complète et de considérer l’ensemble des besoins physiques et psychologiques de la personne. Planifier quelques petits objectifs que vous voulez atteindre est une façon de marquer des progrès dans une situation qui peut autrement sembler difficile. La situation n’est jamais désespérée.
Les progrès se produisent à un rythme rapide dans le domaine de la neuromodulation et promettent beaucoup plus d’options thérapeutiques à venir. Parlez-en à votre médecin et assurez-vous d’avoir votre plan de lutte contre la douleur pour gérer votre douleur persistante.
Note : Ces informations ne doivent pas être utilisées comme substitut à un traitement et à un conseil médical. Consultez toujours un professionnel de la santé pour toute question ou préoccupation liée à la santé.
Ressource
WIKISTIM – Ce wiki collaboratif et consultable gratuit de recherches primaires publiées sur la thérapie de neuromodulation a été créé en 2013 comme une ressource pour la communauté mondiale de la neuromodulation afin d’étendre l’utilité de la recherche clinique publiée. Les objectifs de WIKISTIM sont d’améliorer les soins aux patients et la qualité des rapports de recherche, de favoriser l’éducation et la communication, de révéler les besoins de recherche et de soutenir la pratique de la médecine fondée sur les preuves.
Lectures complémentaires
1. Chan, C-W et Peng, P. (2011), Failed Back Surgery Syndrome. Pain Medicine, 12 : 577-606.
2. Kumar K et al. La stimulation de la moelle épinière par rapport à la gestion médicale conventionnelle pour la douleur neuropathique : un essai contrôlé randomisé multicentrique chez les patients atteints du syndrome de chirurgie du dos raté. Pain 2007;132:179-188.
3. North RB et al. Spinal cord stimulation versus re-operation in patients with failed back surgery syndrome : an international multicenter randomised controlled trial (EVIDENCE Study). Neuromodulation 2011;14:330-6.
4. North RB et al. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain : a randomised, controlled trial. Neurosurgery 2005;56:98–106.
5. Thomson S, Jacques L. Caractéristiques démographiques des patients souffrant de douleurs neuropathiques sévères secondaires à un syndrome de chirurgie dorsale ratée (étude PROCESS). Pain Practice 2009;9:206-214
15 novembre 2017
https://www.neuromodulation.com/for-patients
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