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GRAND ROUND CASE
Année : 2003 | Volume : 49 | Issue : 2 | Page : 166-8
Un jeune homme présentant un mal de gorge, un abdomen aigu et une insuffisance respiratoire.
A Isaac, N Baker, MJ Wood
Département de microbiologie, Birmingham Heartlands Hospital, Bordesley Green East, Birmingham B9 5SS, Royaume-Uni.
Adresse de correspondance :
A Isaac
Département de microbiologie, Birmingham Heartlands Hospital, Bordesley Green East, Birmingham B9 5SS, Royaume-Uni. 
Source de soutien : Aucune, Conflit d’intérêts : Aucun
PMID : 12867697
Comment citer cet article:
Isaac A, Baker N, Wood M J. Un jeune homme avec un mal de gorge, un abdomen aigu et une insuffisance respiratoire. J Postgrad Med 2003;49:166
Sur une période de 4 jours, un homme de 22 ans, auparavant en forme et en bonne santé, est venu deux fois aux urgences avec une histoire de mal de gorge, de fièvre et de douleur au cou depuis plusieurs jours. A chaque visite, il a été traité symptomatiquement avec du paracétamol et renvoyé chez lui. Deux jours après la deuxième visite, il a été admis à l’hôpital pour un mal de gorge persistant avec production d’expectorations vertes, fièvre, rigidité et apparition soudaine d’une douleur abdominale modérément sévère localisée dans la fosse iliaque droite. Son transit intestinal était normal et il n’avait pas perdu de poids. Lors de l’interrogatoire direct, il a admis une légère douleur thoracique qui semblait être de nature pleurétique.
L’examen clinique a révélé une température élevée à 37,9oC, un pouls de 100/min et une pression artérielle de 91/52 mmHg. La gorge était érythémateuse et il y avait une bosse sensible et gonflée dans le triangle antérieur droit de son cou. La saturation en oxygène était de 99 % à l’air ambiant. L’examen abdominal a révélé une légère sensibilité dans la fosse iliaque droite.
Les examens initiaux ont révélé une concentration d’hémoglobine de 13,7 g/l. La numération leucocytaire était de 21,85 x 103/ul avec des polymorphes représentant 91% des leucocytes. Le nombre de plaquettes était de 122×103/ul, le taux de protéine C-réactive était de 280 mg/l et les taux sériques de transaminases hépatiques étaient normaux. Cependant, plus tard, le taux sérique d’aspartate transaminase s’est avéré élevé
Quel était le diagnostic clinique lors de la troisième visite aux urgences ?
1.Syndrome de Lemierre
2.Appendicite aiguë et pharyngite concomitante
La constellation de manifestations telles qu’une pharyngite persistante, un gonflement sensible le long du muscle sterno-cléido-mastoïdien, une douleur thoracique aiguë et une septicémie ultérieure ont suggéré un diagnostic de syndrome de Lemierre, décrit pour la première fois en 1939. La tuméfaction sensible du cou est liée à une thrombose septique de la veine jugulaire interne tandis que la douleur thoracique indique une embolisation septique.
Quels sont les différents organismes associés au syndrome de Lemierre ?
1. Fusobacterium necrophorum est responsable d’environ de 70% des cas
2. Les autres bactéries responsables, avec ou sans infection concomitante à F. necrophorum, comprennent :
Fusobacterium nucleatum, les espèces de streptocoques et les espèces de Peptostreptocoques.
Fusobacterium necrophorum, contrairement aux autres anaérobies, est fréquemment isolé en tant qu’agent pathogène unique et a été noté comme possédant des facteurs de virulence uniques, qui comprennent des endotoxines lipopolysaccarides et la capacité de produire une thrombose.
Quelle est l’évolution habituelle de ce syndrome ?
Le syndrome évolue en trois étapes :
1. Infection primaire : Le pharynx (87%) est le site habituel de l’infection primaire, bien que d’autres sites faciaux tels que l’oreille (otite moyenne) puissent également servir de sites d’infection primaire.
2. Invasion locale : L’invasion de l’espace pharyngé latéral et de la veine jugulaire interne constitue la deuxième phase. Cela entraîne une thrombose septique (71%).
3. Les complications métastatiques peuvent être présentes dans 90% des cas au moment du diagnostic.
L’intervalle entre la pharyngite et l’infection métastatique est généralement inférieur à une semaine. Notre patient a développé les premiers signes de septicémie quatre jours après la pharyngite lorsqu’il s’est présenté pour la troisième fois et a été admis.
Doit-on donner au patient un antibiotique pour la pharyngite à ce moment-là ?
Les causes les plus courantes de pharyngite sont les virus, pour lesquels les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Cependant, ce patient avait un mal de gorge persistant et s’aggravant, des crachats verts et de la fièvre. Par conséquent, des antibiotiques auraient dû être administrés.
Trois jours après son admission, il s’est soudainement détérioré avec une forte fièvre, des rigueurs, une douleur thoracique pleurétique du côté droit, une hypoxie et une douleur et une sensibilité abdominales généralisées. Les gaz du sang artériel étaient PO2 9,5 Kpa, PCO2 5,4 Kpa sous 2 litres d’oxygène. Les chirurgiens ont décidé de l’opérer, en raison de la détérioration de son état, et on lui a administré une céphalosporine de troisième génération (Cephotaxim) avant l’opération.
Une laparotomie exploratoire a été réalisée au cours de laquelle la seule anomalie constatée était une hépatosplénomégalie modérée. Une appendicectomie a également été réalisée. Cependant, l’examen histologique des tissus excisés n’a révélé aucun signe d’inflammation ou d’infection. À ce stade, le cas a été confié à une équipe médicale. Le patient a été admis dans l’unité de soins intensifs (USI), car il n’a pas pu être sevré de la ventilation en postopératoire. Un diagnostic de travail révisé de choc septique a été posé.
Quelle était la description originale du syndrome ?
« L’apparition et la répétition, plusieurs jours après le début d’un mal de gorge (notamment abcès amygdalien) de crises pyrexiques sévères et d’une rigidité initiale ou d’infarctus pulmonaires et de manifestations arthritiques, constituent un syndrome si caractéristique qu’une erreur est presque impossible ».
Ce patient présentait une pharyngite, un cou sensible et gonflé et des infiltrats pulmonaires non cavitaires correspondant aux changements notés dans la triade classique du syndrome de Lemierre à l’ère des antibiotiques. En outre, il présentait un taux élevé de globules blancs et une forte fièvre. Une série de cas récente a souligné que ces manifestations sont fréquemment rencontrées avec le syndrome de Lamierre.
Quelle était la manifestation inhabituelle dans ce cas ?
Les autres sites d’infections métastatiques comprennent les articulations, les os, le foie, la rate, la peau, les tissus mous et les méninges. Cependant, la présentation mimant une appendicite aiguë est inhabituelle et a rarement été rapportée,
Quelles sont les complications ?
Le syndrome est associé à une morbidité importante, surtout s’il n’est pas diagnostiqué et traité à temps. Le taux de mortalité est d’environ 6,4 %.
A l’unité de soins intensifs, le patient avait initialement besoin d’une assistance respiratoire complète. Une nouvelle CXR a montré des infiltrats pulmonaires et un épanchement pleural compatibles avec le syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA). Il a été traité avec des antibiotiques à large spectre. L’hémoculture a révélé la présence de F. necrophorum. Un diagnostic de syndrome de Lemierre a été posé et les tests de sensibilité ont confirmé la sensibilité à la pénicilline et à la Clindamycine. Les cultures de la gorge, du péritoine, de l’urine et des échantillons de selles étaient stériles.
Quels autres examens peuvent être effectués pour confirmer le diagnostic ?
1.Echographie Doppler pour évaluer la thrombose jugulaire.
2.Tomographie informatisée (CT) du cou.
3.Imagerie par résonance magnétique (IRM).
Quelles sont les options thérapeutiques?
Le patient doit recevoir une antibiothérapie appropriée. F. necrophourm, l’organisme le plus communément responsable de l’affection est sensible à la pénicilline. Cependant, certaines de ses souches sont connues pour produire des bêta-lactamases. Par conséquent, il faut utiliser des agents antimicrobiens résistants aux bêta-lactamases avant d’obtenir les rapports de culture et de sensibilité. La durée du traitement antibiotique a été très variable dans les deux séries de cas (avec une médiane de 38 et 42 jours et une fourchette correspondante de 9-128 jours et 7-84 jours, respectivement), un drainage chirurgical doit être entrepris, s’il est indiqué. Le rôle de l’anticoagulation et de la ligature de la veine jugulaire interne est considéré comme controversé.,
Pourquoi est-il important de reconnaître ce syndrome ?
Le retard dans le diagnostic et la gestion appropriée de son état peut avoir contribué à l’évolution orageuse ultérieure. Le tableau clinique d’un jeune adulte ou d’un adolescent Le retard dans le diagnostic et la prise en charge appropriée de son état peuvent avoir contribué à l’évolution orageuse ultérieure. Le tableau clinique d’un jeune adulte ou d’un adolescent présentant une septicémie après un mal de gorge doit alerter les cliniciens sur un diagnostic possible du syndrome de Lemierre. Chez ces patients, des hémocultures précoces et un examen attentif du cou peuvent contribuer à un diagnostic rapide et éviter d’autres complications ou des interventions inutiles.
L’imagerie du cou a été jugée inutile, car il était très malade en soins intensifs et l’imagerie n’aurait pas changé sa prise en charge.
Il a été mis sous pénicilline intraveineuse et métronidazole. Son amélioration clinique a été lente, la fièvre ayant persisté pendant 10 jours. Il a développé des épanchements pleuraux bilatéraux et une consolidation du lobe inférieur droit, mais il n’y avait aucun signe d’endocardite. Il a finalement quitté l’hôpital après 4 semaines, après avoir suivi un traitement de 21 jours par pénicilline et métronidazole. Sa CRP et son taux de globules blancs sont revenus à des niveaux normaux avant sa sortie de l’hôpital.
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