La catastrophe et l’enquête ont bénéficié d’une large couverture médiatique. L’impact sur le public a été accru par l’effet dramatique d’une photo amateur prise de l’avion en train de rouler qui a été publiée en première page du Chicago Tribune le dimanche deux jours après le crash. Certains rapports préliminaires indiquaient qu’une collision avec un petit avion avait été la cause de l’accident. C’était apparemment le résultat de la découverte de pièces de petit avion parmi les débris sur le site de l’accident. Lors d’un point de presse, le vice-président du NTSB, Elwood T. Driver, a été photographié tenant un boulon et un écrou cassés, laissant entendre que ces pièces étaient à l’origine de l’accident. Il a ensuite été établi que les pièces du petit avion se trouvaient au sol au moment de l’accident, à l’ancien aéroport d’aviation générale de Ravenswood, une installation hors service depuis quelques années. Un propriétaire y avait vendu des pièces d’avion usagées depuis un bâtiment de hangar restant.
Séparation du moteurEdit
Les témoins du crash étaient tous d’accord pour dire que l’avion n’avait heurté aucun objet étranger sur la piste. De plus, aucun morceau de l’aile ou d’autres composants de l’avion n’a été retrouvé avec le moteur séparé, autre que son pylône de support, ce qui a conduit les enquêteurs à conclure que rien d’autre ne s’était détaché de la cellule et n’avait heurté le moteur. Par conséquent, la séparation de l’ensemble moteur/pylône n’a pu résulter que d’une défaillance structurelle. Les tableaux de bord du cockpit étaient trop endommagés pour fournir des informations utiles.
Pendant l’enquête, un examen sur les points de fixation du pylône a révélé des dommages faits au support de montage du pylône de l’aile qui correspondaient à la forme pliée du raccord de fixation arrière du pylône. Cela signifie que la ferrure de fixation du pylône avait heurté le support de montage à un moment donné. Il s’agissait d’une preuve importante, car la seule façon dont la ferrure du pylône pouvait heurter le support de montage de l’aile de la manière observée était que les boulons qui maintenaient le pylône à l’aile avaient été retirés et que l’ensemble moteur/pylône était soutenu par autre chose que l’avion lui-même. Par conséquent, les enquêteurs pouvaient maintenant conclure que les dommages observés sur le support du pylône arrière étaient présents avant que l’accident ne se produise réellement, plutôt que d’être causés par celui-ci.:18
Le NTSB a déterminé que les dommages au pylône du moteur de l’aile gauche s’étaient produits lors d’un changement de moteur antérieur dans les installations de maintenance des avions d’American Airlines à Tulsa, en Oklahoma, entre le 29 et le 30 mars 1979.:68 À ces dates, l’avion avait subi un entretien de routine, au cours duquel le moteur et le pylône avaient été retirés de l’aile pour être inspectés et entretenus. La procédure de dépose recommandée par McDonnell-Douglas prévoyait de détacher le moteur du pylône avant de détacher le pylône lui-même de l’aile. Cependant, American Airlines, ainsi que Continental Airlines et United Airlines, avaient mis au point une procédure différente qui permettait d’économiser environ 200 heures de travail par avion et « plus important encore du point de vue de la sécurité, elle réduisait le nombre de déconnexions (de systèmes tels que les conduites hydrauliques et de carburant, les câbles électriques et le câblage) de 79 à 27 »:26 Cette nouvelle procédure impliquait la dépose de l’ensemble moteur et pylône comme une seule unité, plutôt que comme des composants individuels. La mise en œuvre de United Airlines impliquait l’utilisation d’un pont roulant pour soutenir l’ensemble moteur/pylône pendant la dépose et l’installation. La méthode choisie par American et Continental reposait sur le soutien de l’ensemble moteur/pylône à l’aide d’un grand chariot élévateur à fourche.
Si le chariot élévateur à fourche était mal positionné, cependant, l’ensemble moteur/pylône n’était pas stable lors de sa manipulation, ce qui le faisait osciller comme une balançoire à bascule et bloquait le pylône contre les points de fixation de l’aile. Les opérateurs de chariot élévateur n’étaient guidés que par des signaux manuels et vocaux, car ils ne pouvaient pas voir directement la jonction entre le pylône et l’aile. Le positionnement devait être extrêmement précis, sous peine de provoquer des dommages structurels. Pour aggraver le problème, les travaux de maintenance sur le N110AA ne se sont pas déroulés sans heurts. Les mécaniciens ont commencé à déconnecter le moteur et le pylône en un seul bloc, mais un changement d’équipe a eu lieu à mi-chemin. Pendant cet intervalle, bien que le chariot élévateur soit resté immobile, les fourches supportant tout le poids du moteur et du pylône se sont légèrement déplacées vers le bas en raison d’une perte normale de pression hydraulique associée à l’arrêt du moteur du chariot élévateur ; cela a provoqué un désalignement entre le moteur/pylône et l’aile. Lorsque le travail a repris, le pylône était coincé sur l’aile et le chariot élévateur a dû être repositionné. Il n’est pas clair si les dommages au support ont été causés par le mouvement initial vers le bas de la structure moteur/pylône ou par la tentative de réalignement :29-30 Quelle que soit la façon dont cela s’est produit, les dommages résultants, bien qu’insuffisants pour provoquer une défaillance immédiate, ont fini par se transformer en fissures de fatigue, s’aggravant à chaque cycle de décollage et d’atterrissage pendant les 8 semaines qui ont suivi. Lorsque la fixation a finalement cédé, le moteur et son pylône se sont détachés de l’aile. La structure entourant le support de pylône avant s’est également rompue sous l’effet des contraintes qui en ont résulté.:12
L’inspection des flottes de DC-10 des trois compagnies aériennes a révélé que si l’approche du treuil de United Airlines semblait inoffensive, plusieurs DC-10 d’American et de Continental présentaient déjà des fissures de fatigue et des dommages par flexion sur leurs supports de pylône causés par des procédures de maintenance similaires.:18 Le représentant du service extérieur de McDonnell-Douglas a déclaré que la compagnie « n’encouragerait pas cette procédure en raison de l’élément de risque » et en avait informé American Airlines. McDonnell-Douglas, cependant, « n’a pas l’autorité d’approuver ou de désapprouver les procédures de maintenance de ses clients »:26
Vitesse inadéquateEdit
Le NTSB a déterminé que la perte d’un moteur et la traînée asymétrique causée par les dommages au bord d’attaque de l’aile n’auraient pas dû suffire à faire perdre aux pilotes le contrôle de leur appareil ; l’avion aurait dû être capable de retourner à l’aéroport en utilisant ses deux moteurs restants.Le NTSB a donc examiné les effets de la séparation des moteurs sur les commandes de vol, les systèmes hydrauliques, électriques et d’instrumentation de l’avion. Contrairement à d’autres avions, le DC-10 ne comportait pas de mécanisme distinct pour verrouiller les becs de bord d’attaque déployés en place, se fiant uniquement à la pression hydraulique à l’intérieur du système :53,57 Le NTSB a déterminé que le moteur a déchiré les conduites hydrauliques lorsqu’il s’est séparé de l’aile du DC-10, entraînant une perte de pression hydraulique ; l’écoulement d’air au-dessus des ailes a forcé les becs de l’aile gauche à se rétracter, ce qui a provoqué un décrochage au-dessus de l’aile gauche.:53 En réponse à l’accident, des soupapes de décharge des becs ont été rendues obligatoires pour empêcher la rétraction des becs en cas d’endommagement de la ligne hydraulique.
L’épave était trop sévèrement fragmentée pour déterminer la position exacte des gouvernes de direction, des gouvernes de profondeur, des volets et des becs avant l’impact, et l’examen des photographies de témoins oculaires a seulement montré que les becs de l’aile droite étaient complètement sortis alors que l’équipage essayait sans succès de corriger le fort roulis dans lequel il se trouvait. La position des becs de l’aile gauche ne pouvant être déterminée à partir des photographies couleur floues, celles-ci ont été envoyées à un laboratoire de Palo Alto, en Californie, pour une analyse numérique, un processus qui repoussait les limites de la technologie des années 1970 et nécessitait un équipement important, compliqué et coûteux. Les photographies ont été réduites en noir et blanc, ce qui a permis de distinguer les lamelles de l’aile elle-même, prouvant ainsi qu’elles étaient rétractées. En outre, il a été vérifié que la partie arrière de l’avion n’était pas endommagée et que le train d’atterrissage était sorti :20-21
Des essais en soufflerie et en simulateur de vol ont été réalisés pour aider à comprendre la trajectoire de l’avion après le détachement du moteur et la rentrée des becs de l’aile gauche. Ces essais ont permis d’établir que les dommages subis par le bord d’attaque de l’aile et la rétraction des becs de bord d’attaque ont augmenté la vitesse de décrochage de l’aile gauche de 124 kn (143 mph ; 230 km/h) à 159 kn (183 mph ; 294 km/h).Le DC-10 est équipé de deux dispositifs d’avertissement qui auraient pu alerter les pilotes de l’imminence du décrochage : le voyant de désaccord des becs, qui aurait dû s’allumer après la rentrée intempestive des becs, et le vibreur de manche sur le manche du commandant de bord, qui se déclenche à proximité de la vitesse de décrochage. Ces deux dispositifs d’avertissement étaient alimentés par un générateur électrique entraîné par le moteur numéro un. Les deux systèmes sont devenus inopérants après la perte de ce moteur :54,55,67 Le manche du copilote n’était pas équipé d’un vibreur de manche ; ce dispositif était proposé par McDonnell Douglas en option pour le copilote, mais American Airlines a choisi de ne pas l’installer sur sa flotte de DC-10. Les vibreurs de manche pour les deux pilotes sont devenus obligatoires à la suite de cet accident.
Comme l’avion avait atteint V1, l’équipage était engagé à décoller, il a donc suivi les procédures standard pour une situation de panne de moteur. Cette procédure consiste à monter à la vitesse de sécurité de décollage (V2) et à l’assiette (angle), selon les instructions du directeur de vol. En raison de la panne électrique partielle (due à la séparation du moteur gauche), ni l’avertisseur de décrochage ni l’indicateur de rentrée des becs n’ont fonctionné. L’équipage ne savait donc pas que les becs de bord d’attaque de l’aile gauche étaient en train de se rétracter. Cette rétraction a augmenté de manière significative la vitesse de décrochage de l’aile gauche. Ainsi, en volant à la vitesse de sécurité au décollage, l’aile gauche a décroché alors que l’aile droite produisait encore de la portance, de sorte que l’avion s’est incliné brusquement et de façon incontrôlable sur la gauche. Des reconstitutions en simulateur organisées après l’accident ont permis de déterminer que » si le pilote avait maintenu une vitesse excessive, l’accident ne se serait peut-être pas produit. »:54
Cause probableEdit
Les conclusions de l’enquête du NTSB ont été publiées le 21 décembre 1979 :
Le National Transportation Safety Board détermine que la cause probable de cet accident est le décrochage asymétrique et le roulis consécutif de l’avion en raison de la rentrée intempestive des becs de bord d’attaque extérieurs de l’aile gauche et de la perte des systèmes d’avertissement de décrochage et d’indication de désaccord des becs résultant d’un dommage dû à la maintenance qui a conduit à la séparation de l’ensemble moteur no. 1 et du pylône à un point critique du décollage. La séparation a résulté de dommages causés par des procédures de maintenance inadéquates qui ont entraîné la rupture de la structure du pylône.Ont contribué à la cause de l’accident : la vulnérabilité de la conception des points de fixation des pylônes aux dommages causés par la maintenance ; la vulnérabilité de la conception du système de becs de bord d’attaque aux dommages qui ont produit une asymétrie ; les déficiences des systèmes de surveillance et de compte rendu de la Federal Aviation Administration, qui n’ont pas permis de détecter et d’empêcher l’utilisation de procédures de maintenance inappropriées ; les déficiences des pratiques et des communications entre les exploitants, le constructeur et la FAA, qui n’ont pas permis de déterminer et de diffuser les détails concernant les incidents précédents liés à des dommages causés par la maintenance ; et l’intolérance des procédures opérationnelles prescrites face à cette situation d’urgence unique.:69