Vue d’ensemble et revue
Échelles de coma : une revue historique
Escalas de coma : uma revisão histórica
Ana Luisa BordiniI ; Thiago F. LuizI ; Maurício FernandesI ; Walter O. ArrudaII ; Hélio A.G. TeiveIII
Étudiants en médecine, Hôpital de Clínicas, Université fédérale de Paraná, Curitiba PR, Brésil
IIProfesseur associé de neurologie, Hôpital de Clínicas, Université fédérale de Paraná, Curitiba PR, Brésil
IIIAssociate Professor of Neurology, Head of the Neurology Service, Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná, Curitiba PR, Brazil
Correspondance
ABSTRACT
OBJECTIF : Décrire les plus importantes échelles de coma développées au cours des cinquante dernières années.
Méthode : Une revue de la littérature entre 1969 et 2009 dans les bases de données Medline et Scielo a été réalisée en utilisant les mots-clés suivants : échelles de coma, coma, troubles de la conscience, score de coma et niveaux de coma.
RESULTATS : Cinq échelles principales ont été retrouvées par ordre chronologique : l’échelle de coma de Jouvet, l’échelle de coma de Moscou, l’échelle de coma de Glasgow (GCS), l’échelle de Bozza-Marrubini et le score FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), ainsi que d’autres échelles qui ont eu moins d’impact et sont rarement utilisées en dehors de leur pays d’origine.
DISCUSSION : Parmi les cinq échelles principales, l’échelle GCS est de loin la plus utilisée. Elle est facile à appliquer et très adaptée aux cas de lésions cérébrales traumatiques (TBI). Cependant, elle présente des lacunes, comme le fait que la composante vocale chez les patients intubés ne peut être testée. Si l’échelle de Jouvet est assez sensible, notamment pour les niveaux de conscience proches de la normale, elle est difficile à utiliser. L’échelle de Moscou a une bonne valeur prédictive mais est peu utilisée par la communauté médicale. Le score FOUR est facile à appliquer et fournit plus de détails neurologiques que l’échelle de Glasgow.
Mots clés : coma, échelles, conscience, révision.
RESUMO
OBJETIVO : Apresentar as escalas de coma de maior relevância desenvolvidas nos últimos cinqüenta anos.
MÉTODO : Foi realizado levantamento bibliográfico nos bancos de dados Medline e Scielo compreendendo o período de 1969 a 2009 de acordo com as palavras-chave : coma scales, coma, disorders of consciousness, coma score, levels of coma.
RESULTADOS : Foram encontradas cinco escalas principais, em ordem cronológica : Escala de coma de Jouvet, Escala de coma de Moscou, Escala de coma de Glasgow (GCS), Escala de Bozza-Marrubini e Escala FOUR (Full Outline UnResponsiveness), além de outras com menor repercussão e raramente usadas fora do seu país de origem.
DISCUSSÃO : Das cinco escalas principais, a GCS é, de longe, a mais usada. Il est facilement applicable et tout à fait adéquat pour les situations de lésions cérébrales traumatiques (TBI), mais il présente des défauts, comme l’impossibilité de tester la composante verbale chez les patients intubés, entre autres. L’échelle de Jouvet est assez sensible, surtout pour les niveaux de conscience plus proches de la normale, mais elle est difficile à réaliser. L’échelle de Moscou présente une bonne valeur prédictive, cependant, elle est peu utilisée par la communauté médicale. L’échelle FOUR est facile à appliquer et fournit plus de détails neurologiques par rapport au GCS.
Mots clés : coma, échelles, conscience, revue.
L’état de conscience est caractérisé par la capacité à entrer en contact avec la réalité, à reconnaître les objets qui en font partie et à interagir avec elle. La conscience a deux composantes principales : l’éveil et le contenu. La première concerne le degré de conscience, c’est-à-dire qu’elle représente un aspect quantitatif. Le second, en revanche, est un aspect qualitatif et est constitué de fonctions médiées par le cortex ; il s’agit de capacités cognitives telles que l’attention, la perception sensorielle, la mémoire explicite, le langage, l’exécution de tâches, l’orientation temporelle et spatiale et le jugement de réalité. Il peut y avoir un état d’éveil sans le contenu de la conscience, comme c’est le cas dans l’état végétatif. Cependant, le contenu de la conscience ne peut exister que dans l’état d’éveil1,2.
Bien que les aspects neurologiques et anatomiques de la conscience aient été étudiés de manière exhaustive, de nombreux aspects restent inexpliqués. L’état d’éveil est lié au système d’activation réticulaire, une structure qui prend naissance dans le tegmentum du pons et du mésencéphale et possède des projections dans le diencéphale et les zones corticales. Le contenu de la conscience, quant à lui, dépend de diverses structures corticales et de leurs connexions sous-corticales1,3.
Le spectre des altérations du niveau de conscience varie progressivement de l’obtusion au coma, en passant par le délire, la torpeur et la stupeur. Ce dernier est l’absence totale d’éveil et de contenu de conscience, qui se manifeste par une absence de réponse à tout type de stimuli externes1. L’état comateux survient généralement dans deux circonstances : une atteinte diffuse ou étendue des deux hémisphères du cerveau et des situations dans lesquelles il existe une lésion du tronc cérébral1,2. Les lésions focales unilatérales entraînent très rarement un coma1,4. Le coma peut être causé par des lésions structurelles (lésions du système nerveux central, telles que des lésions ischémiques et hémorragiques) ou non structurelles (telles qu’une intoxication exogène et des troubles métaboliques)1,3. Elle est potentiellement mortelle et doit être investiguée rapidement et systématiquement à l’aide d’un examen neurologique standardisé3. Certains paramètres cliniques peuvent être utilisés pour corréler les aspects anatomiques et physiologiques du coma avec son étiologie, tels que l’état de conscience, la rythmicité respiratoire, la taille des pupilles, les mouvements oculaires, la réponse motrice, les réponses des nerfs crâniens, les signes de traumatisme au niveau du cou ou de la tête et les anomalies du fond de l’œil3-8. Les échelles de coma sont apparues en raison de la nécessité de normaliser le langage utilisé et de faciliter ainsi la communication écrite et orale des informations relatives au coma entre les différents professionnels de la santé. Un autre objectif des échelles de coma est de fournir un système cohérent pour suivre l’évolution de l’état de conscience du patient. Enfin, elles peuvent également fournir des données pronostiques, permettant d’optimiser le traitement et de rationaliser les coûts6-8.
Le but de cette étude est de réaliser une analyse historique des échelles de coma les plus importantes et les plus largement adoptées, développées au cours des cinquante dernières années, qui ont été les plus importantes et ont eu le plus grand impact.
Méthode
La littérature dans les bases de données Medline et Scielo et dans les journaux entre 1969 et 2009 a été examinée en utilisant les mots-clés échelles de coma, coma, troubles de la conscience, score de coma et niveaux de coma, ainsi que des termes spécifiques pour chaque échelle. Les études qui décrivaient ou validaient les échelles ont été retenues.
RESULTATS
Nous décrivons ci-dessous les échelles de coma les plus importantes dans l’ordre de leur publication.
Échelle de Jouvet
L’échelle de coma de Jouvet9, publiée en 1969, évalue deux paramètres : la perceptivité et la réactivité. Le paramètre réactivité est divisé en trois catégories : spécifique, non spécifique et autonome. La perceptivité comprend un ensemble de réponses acquises, qui dépendent de l’intégrité de la fonction corticale ainsi que de celle du système thalamocortical. Elle est évaluée au moyen des tests suivants : demander au patient d’obéir à un ordre écrit ; demander au patient où il se trouve et quel est le jour, le mois et l’année ; demander au patient d’obéir à un ordre verbal. L’individu peut être classé dans l’une des cinq catégories suivantes : P1 : Pas de perte de conscience, neurologiquement normal en ce qui concerne le niveau de conscience. P2 : Il s’agit d’une obturation. Les patients de cette catégorie sont désorientés dans le temps ou l’espace ou sont incapables d’obéir à un ordre écrit mais peuvent obéir à un ordre verbal. P3 : Il s’agit de la torpeur. Cette catégorie comprend les personnes ayant une mauvaise compréhension du langage. Un ordre verbal doit être répété plusieurs fois pour être obéi, et même alors, il est exécuté lentement. Le réflexe de clignement est normal. P4 : Les patients qui n’ont que le réflexe de clignement. P5 : Une absence totale de perception, indiquant une atteinte organique ou fonctionnelle des neurones corticaux9.
La réactivité est innée, ou innée, et dépend largement des connexions au niveau sous-cortical. La réactivité non spécifique est testée sur la base des réponses d’orientation et d’ouverture des yeux. Si le patient a les yeux ouverts, l’examinateur doit dire le nom du patient à haute voix et observer si la réponse d’orientation est présente. Si c’est le cas, le patient va d’abord déplacer ses yeux dans la direction du son, puis sa tête. Si le patient a les yeux fermés, l’examinateur doit prononcer le nom du patient à voix haute et observer s’il y a une réaction d’ouverture des yeux (également appelée réaction d’éveil). Sur cette base, l’individu peut être classé dans l’un des trois groupes suivants : R1 : Réaction d’orientation positive avec les yeux ouverts et réaction d’éveil positive si les yeux sont fermés. R2 : Réaction d’ouverture des yeux mais perte d’orientation avec les yeux ouverts. R3 : Perte de la réaction d’ouverture des yeux9.
La réaction du patient à la douleur peut être divisée en quatre catégories : D1 : Réponse normale. Mimique faciale caractéristique, éventuellement avec pleurs et retrait des membres. D2 : perte de la réponse faciale et vocale à la douleur. Réaction de réveil lorsqu’elle est stimulée pendant le sommeil encore présente. Retrait des membres. D3 : Retrait des membres uniquement. D4 : Absence de toute réponse à la douleur9.
La réactivité autonome permet d’évaluer la réponse du système nerveux autonome aux stimuli douloureux. La réponse à la douleur provoque une période d’apnée suivie d’une tachypnée. La fréquence cardiaque peut augmenter ou diminuer. Les modifications vasomotrices sont fréquentes, entraînant un frottement et une transpiration. La mydriase est également fréquente. Cet indicateur peut être utilisé pour inclure les patients dans l’un des deux groupes suivants : V1 : Les réponses autonomes aux stimuli douloureux sont présentes. V2 : Absence de réponse autonome à la douleur9.
En dernier lieu, les réflexes classiques (tendineux, cutanés et de déglutition) sont testés. Le score final de cette échelle est obtenu en additionnant les chiffres après les lettres pour chaque item évalué. Le score global varie entre 4 (P1R1D1V1) et 14 (P5R3D4V2)9.
Sur la base des classifications ci-dessus, de ses propres observations cliniques et d’autres cas rapportés dans la littérature, Jouvet a identifié quatre états liés au coma profond. Le premier d’entre eux est le syndrome hypoperceptif apathique réactif, qui concerne les individus chez qui la perception est altérée mais pas éliminée (P3-P4). La réactivité et les fonctions autonomes sont également normales. En revanche, la réponse à un stimulus douloureux est partiellement altérée. Le deuxième état correspond au syndrome d’aperception hyperpathique-hypertonique, qui équivaut à une décortication. Il n’y a pas de perception du tout (P5), et la réactivité est normale. La rigidité et la posture des fléchisseurs que l’on retrouve dans la décortication sont présentes. Le troisième état, le syndrome d’aperceptivité normotonique apathique aréactive, est caractérisé par un coma profond, dans lequel la survie est limitée à quelques semaines. La perception est absente (P5) et la réactivité non spécifique est altérée (R2-R3), de même que la réponse à la douleur (D2-D3). Cependant, les réponses autonomes sont normales et, dans la plupart des cas, il n’y a pas d’hypertonie. Enfin, le dernier état, le syndrome d’apathie aréactive et d’aperception atonique, correspond à la mort cérébrale (Coma Dépassé) et n’existe que grâce aux techniques de réanimation9 (tableaux 1 et 2).
Échelle de Moscou
L’échelle de coma de Moscou a été développée par l’Institut de recherche en neurochirurgie de l’Académie des sciences médicales de l’URSS10. Elle se compose d’une échelle quantitative des résultats de l’examen neurologique et d’une échelle de classification des troubles de la conscience, permettant ainsi de corréler les résultats de l’examen avec certaines conditions cliniques.
Il a été démontré dans une étude qu’il existe une valeur critique correspondant à 15 points puisque tous les patients de l’étude dont les résultats après évaluation étaient inférieurs à cette valeur sont décédés10 (tableaux 3 et 4).
L’échelle de coma de Glasgow (GCS)
L’échelle de coma de Glasgow (GCS) est largement utilisée dans le monde entier par les médecins et autres professionnels de santé. Depuis son introduction en 197411,12, elle s’est avérée particulièrement adaptée à la caractérisation de la sévérité des modifications de la conscience, notamment chez les patients souffrant de lésions cérébrales traumatiques. Au moment de la publication de l’échelle, les auteurs, Jennett et Teasdale, estimaient que l’absence de lignes directrices pour décrire les patients présentant une altération de la conscience entraînait des difficultés de communication entre les différents centres et rendait également difficile la comparaison de groupes de patients traités selon des méthodes différentes14.
Contrairement à Plum et Posner1, qui se sont concentrés sur l’explication précise et exacte du diagnostic de stupeur et de coma, Jennett et Teasdale se sont limités à développer une méthode pratique permettant d’obtenir une idée globale du niveau de conscience5.
Le score total de l’échelle de Glasgow est obtenu en évaluant les trois paramètres suivants : ouverture des yeux, meilleure réponse verbale et meilleure réponse motrice. Le score varie entre 3 et 15 points, et les valeurs de 8 ou moins correspondent à des états graves nécessitant une intubation11,12 (tableau 5).
Échelle de Bozza-Marrubini
En 1983, Bozza-Marrubini a passé en revue les systèmes existants de classification du coma13. Il les a d’abord séparés en systèmes utilisant des échelles et ceux utilisant des scores. Dans les systèmes de la première catégorie (ceux qui utilisent des échelles), les paramètres cliniques sont considérés comme dépendants et continus ; par exemple, une réponse verbale ne peut être considérée comme distincte d’une réponse motrice, car cela entraînerait théoriquement des niveaux de conscience différents. Dans les systèmes de la dernière catégorie (ceux qui utilisent des scores), cette prémisse n’est plus valable, car différents aspects du patient sont analysés, un score est attribué à chacun d’eux et les scores sont ensuite additionnés pour donner un nombre correspondant à l’état clinique du patient. Selon Bozza-Marrubini13, l’approche correcte serait d’utiliser un système d’échelles qui réponde aux trois exigences de base suivantes : il favorise un langage commun qui surmonte les barrières du temps, de l’espace et de la spécialité ; il permet d’évaluer une série de patients sur le plan thérapeutique ; et il fournit un moyen de prédire le résultat clinique et donc de déterminer comment allouer les ressources aux patients qui ont le plus de chances d’en bénéficier23. Sur cette base, il a proposé un système d’échelles composé de 7 niveaux pour classer les lésions cérébrales organiques, qui sont décrits comme suit : Le niveau le plus élevé, dans lequel le patient est capable de parler et d’obéir aux ordres, évidemment non intubé ; Le patient obéit aux ordres. L’ouverture des yeux n’est donc qu’un critère et peut être remplacée par un critère similaire si, par exemple, le patient présente un œdème des paupières qui rend l’ouverture des yeux impossible ; Le patient est capable de localiser la douleur ; A partir de ce niveau, le patient n’est plus capable de localiser un stimulus douloureux mais y répond par une flexion anormale ; Le membre s’étend anormalement en réponse à la douleur ; A partir de ce niveau, il n’y a pas de réflexe du tronc cérébral ou seulement un réflexe vestibulo-oculaire déconjugué, ce qui ne se produit pas dans les niveaux supérieurs. En outre, il n’y a pas de schéma de réponse aux stimuli douloureux ou aucune réponse. Stade précédant la mort cérébrale : absence totale de réponse à la douleur et absence de réflexe du tronc cérébral. Stade correspondant à la mort cérébrale13 (tableau 6).
L’absence totale de réponse – Score FOUR
En 2005, Wijdicks et al. ont publié une nouvelle échelle de coma, le score FOUR14. Elle implique l’évaluation des quatre composantes suivantes, chacune sur une échelle avec un maximum de quatre : réponse oculaire, réponse motrice, réflexes du tronc cérébral et respiration. Cette échelle est capable de détecter des conditions telles que le locked-in syndrome et l’état végétatif, qui ne sont pas détectées par le GCS.
Lors de l’évaluation de la réponse oculaire, la meilleure des trois tentatives est utilisée. E4 indique au moins trois mouvements volontaires en réponse aux commandes de l’examinateur (par exemple, demander au patient de regarder en haut, de regarder en bas et de cligner des yeux deux fois). Si les yeux du patient sont fermés, l’examinateur doit les ouvrir et observer s’ils suivent un objet en mouvement ou l’index de l’examinateur. Si l’un des yeux est affecté par un œdème de la paupière ou un traumatisme, la réponse de l’œil sain seul peut être utilisée. S’il n’y a pas de mouvements horizontaux, vérifiez les mouvements verticaux. E3 indique l’absence de tout mouvement de poursuite avec les yeux ouverts. E2 indique une ouverture des yeux en réponse à un son fort, et E1 correspond à une ouverture des yeux en réponse à un stimulus douloureux. E0 indique l’absence d’ouverture des yeux même après un stimulus douloureux14.
La réponse motrice est évaluée de préférence au niveau des extrémités supérieures. Un test est effectué pour déterminer si le patient est capable d’abord d’abducter son pouce et de fléchir simultanément ses quatre doigts (pouce levé), de fléchir ses doigts et son pouce ensemble (poing), puis d’étendre uniquement son index et son majeur (signe V). S’il est capable de faire cela, le patient est classé M4. Si la seule réponse du patient est la localisation de la douleur, il est classé M3. La réponse des fléchisseurs à la douleur est classée comme M2, la réponse des extenseurs comme M1 et une absence totale de réponse ou un état de myoclonie généralisée est classé comme M014.
Les réflexes du tronc cérébral testés sont les réflexes pupillaires et cornéens. Le réflexe cornéen est testé en appliquant deux ou trois gouttes de solution saline stérile à une distance de 4 à 6 pouces (pour minimiser le traumatisme cornéen suite à des examens répétés). Des cotons-tiges peuvent également être utilisés. Lorsque les deux réflexes (pupillaire et cornéen) sont absents, le réflexe de la toux est également testé. B4 indique la présence de réflexes pupillaires et cornéens. B3 indique que l’une des pupilles est large et fixe. B2 indique l’absence d’un des réflexes. B1 correspond à l’absence des deux réflexes. B0 indique que tous les réflexes sont absents, y compris le réflexe de la toux14.
Pour la respiration, les patients non intubés ayant un schéma respiratoire normal sont classés en R4, les patients non intubés ayant un schéma respiratoire de Cheyne-Stokes en R3 et les patients non intubés ayant un schéma respiratoire irrégulier en R2. Les patients sous ventilation mécanique sont classés en R1 s’ils respirent au-dessus de la fréquence du ventilateur (ce qui indique que le centre respiratoire fonctionne encore) et en R0 s’ils respirent à la fréquence du ventilateur ou présentent une apnée14.
Si le patient obtient un score nul dans toutes les catégories, l’examinateur doit envisager la possibilité d’un diagnostic de mort cérébrale14 (tableau 7).
DISCUSSION
Des échelles de coma ont été développées dans le monde entier pour standardiser à la fois la communication entre les membres des équipes de santé et l’évaluation de l’évolution clinique des patients gravement atteints. L’échelle de coma de Glasgow est de loin la plus utilisée. Diverses autres échelles ont été développées, dont certaines sont rarement utilisées en dehors de leur pays d’origine14. Citons par exemple l’échelle de coma d’Innsbruck6 et l’échelle japonaise15. Toutes consistent généralement à évaluer le patient et à lui attribuer un score qui donne une idée globale de son niveau de conscience.
Le principal avantage de l’échelle de Jouvet est qu’elle permet d’établir des corrélations anatomo-cliniques. Cependant, cette échelle est complexe, difficile à utiliser et chronophage et donc inadaptée aux urgences telles que le TBI. Par rapport à l’échelle de Glasgow, elle est plus sensible pour les niveaux de conscience proches de la normale.
L’échelle de Moscou est rarement utilisée de nos jours. Un seul article concernant cette échelle a été trouvé dans notre revue de la littérature10. Dans l’étude décrite dans cet article, 58 victimes de lésions cérébrales traumatiques (TBI) avec des scores de Glasgow de trois ont également été évaluées avec l’échelle de Moscou. Sur ces 58 patients, seuls 69 % sont décédés, alors que tous ceux qui avaient un score inférieur à 15 sur l’échelle de Moscou sont morts. Cette constatation a conduit à la définition d’une valeur critique de 15 points, en dessous de laquelle le pronostic est la mort cérébrale. L’étude a conclu que l’échelle de Moscou a une bonne valeur prédictive10.
L’échelle de Glasgow a été développée à l’aide de paramètres simples dans le but précis de permettre aux médecins moins expérimentés et aux autres professionnels de santé de produire un rapport précis de l’état de conscience d’un patient. Néanmoins, elle est devenue la cible de diverses critiques au cours des dernières décennies, et un certain nombre d’études ont déjà décrit ses forces et ses faiblesses5. L’ouverture des yeux, par exemple, est considérée comme un signe d’éveil, mais il convient de rappeler que l’ouverture des yeux ne signifie pas que le contenu de la conscience est intact (comme dans un état végétatif persistant). Le fait est que l’échelle de Glasgow ne fournit ni un nombre suffisant ni des outils appropriés pour couvrir l’ensemble des modifications de la conscience. Elle se limite plutôt au diagnostic de l’état de coma et ne permet pas de faire des distinctions plus précises entre les autres états de conscience.5 C’est pourquoi son utilité pour déduire un pronostic est limitée, en particulier chez les patients présentant des scores intermédiaires. Comme elle manque de précision, l’échelle de Glasgow n’est pas adaptée au suivi des changements de certaines amplitudes de l’état de conscience5,14,16,17.
En outre, Jennett et Teasdale ont précisé que le score devait être calculé sur la base de l’examen du patient six heures après le traumatisme crânien18. Les patients atteints de TBI sont stabilisés beaucoup plus tôt, et des médicaments bloqueurs neuromusculaires sont souvent utilisés pour faciliter le transport et l’intubation des patients agités. Toutes ces circonstances interfèrent dans la validité du score initial obtenu19-21.
Un autre problème lors de l’application de l’échelle de Glasgow est que la composante verbale ne peut pas être testée chez les patients intubés. Certains médecins utilisent le score le plus bas possible1, tandis que d’autres déduisent la réponse verbale sur la base d’autres résultats de l’examen neurologique. En outre, des réflexes anormaux du tronc cérébral, des schémas respiratoires altérés ou la nécessité d’une ventilation mécanique peuvent indiquer la gravité du coma, mais l’échelle de Glasgow ne couvre pas ces paramètres14.
L’échelle de Bozza-Marrubini était une tentative de combiner le langage standardisé de l’échelle de Glasgow avec des descriptions exactes de chaque niveau clinique. Il convient de souligner les efforts déployés par Bozza-Marrubini pour trouver des moyens alternatifs d’évaluer le même élément, comme dans le cas de la réponse à un ordre verbal, où les ordres peuvent inclure les alternatives « fermez les yeux » et « tirez la langue », comme on le voit au niveau 2 de l’échelle13
Enfin, le score FOUR est facile à utiliser et fournit plus de détails neurologiques que le score de Glasgow, en partie parce qu’il inclut les réflexes du tronc cérébral. Un autre avantage est qu’il permet d’identifier différents stades d’hernie et d’autres troubles tels que le locked-in syndrome et l’état végétatif. Elle ne comprend pas la réponse verbale et a donc une valeur prédictive plus élevée pour les patients en soins intensifs14. Une étude récente a montré que l’échelle peut être utilisée avec succès par différents professionnels extérieurs au domaine des neurosciences22.
Bien que les échelles soient d’une importance considérable dans l’évaluation des troubles de la conscience, il convient de souligner que les instruments destinés à évaluer quelque chose d’aussi complexe que la conscience ont naturellement certaines limites. Pour certains auteurs, les items d’une échelle et les valeurs qui leur sont attribuées ne sont toujours pas en mesure de spécifier et de quantifier de manière cohérente, dans toutes les situations cliniques possibles de coma, dans quelle mesure les différentes fonctions corticales cérébrales liées au niveau de conscience ont été affectées1,5,7,14.
ACKNOWLEDGMENTS – Nous tenons à remercier le professeur Elvira Kim (Département des langues de l’Université fédérale du Paraná) pour la traduction de la référence 10.
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