Etes-vous sûr du diagnostic ?
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Ce à quoi vous devez être attentif dans l’anamnèse
L’apparition d’une éruption morbilliforme (EDM ; également appelée éruption médicamenteuse exanthématique ou maculopapulaire) survient généralement dans les 7 à 10 jours suivant l’initiation du médicament coupable. Parfois, une fenêtre de 14 jours a été observée. Lors de la reprise d’un médicament auquel le patient a été sensibilisé dans le passé, l’éruption peut survenir dans les 24 heures.
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Résultats caractéristiques de l’examen physique
Au début, on observe des macules et des papules érythémateuses blanchissantes, qui peuvent coalescer pour former des macules et des plaques plus grandes. Le terme » morbilliforme » connote un aspect semblable à celui de la rougeole : l’éruption de la rougeole est classiquement décrite comme ayant des macules de 3 à 4 mm qui coalescent. L’EDM provoque généralement des démangeaisons.
L’éruption commence généralement sur le tronc et les extrémités supérieures et progresse caudalement. Elle est généralement symétrique. La confluence et la sévérité sont pires dans les zones dépendantes, comme le dos chez les patients hospitalisés (figure 1). Le visage peut être touché, mais les muqueuses sont généralement épargnées. Des pétéchies et un purpura maculaire peuvent être observés sur les jambes. Cela se produit secondairement à la pression hémostatique qui est typiquement maximale sur les jambes.
Figure 1.
Lorsque l’EDM se résout, elle commence à prendre un aspect crépusculaire et violacé. Un aspect targetoïde aux plaques et aux macules peut être noté à ce stade. Une fine desquamation postinflammatoire peut également être observée.
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Résultats attendus des études diagnostiques
Le diagnostic est posé sur la base de l’aspect clinique typique de concert avec une histoire médicamenteuse appropriée et l’absence d’atteinte systémique. Dans les cas typiques, une biopsie n’est pas nécessaire. Cependant, les spécimens histopathologiques qui sont réalisés dans les cas où un diagnostic différentiel existe montreront des changements épidermiques, y compris de petites zones de spongiose, qui peuvent ou non survenir au-dessus des zones de changement vacuolaire de la couche basale. On peut trouver quelques kératinocytes apoptotiques et une parakératose focale.
Dans le derme, il y a un infiltrat lymphocytaire avec des éosinophiles. Il peut y avoir une dilatation vasculaire et un léger œdème dans le derme supérieur. Dans une série récente, des éosinophiles ont été observés dans 50 % des cas, et une dermatite d’interface dans 53 % des cas.
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Confirmation du diagnostic
Les affections suivantes doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel :
Exanthèmes viraux. Les antécédents de symptômes des voies respiratoires supérieures et la présence d’une lymphocytose ou d’une lymhopénie sur la numération différentielle des globules blancs (par opposition à une éosinophilie) orientent vers une étiologie virale.
Les érythèmes médiés par des toxines, tels que le syndrome du choc toxique et le syndrome de type choc toxique à Strep peuvent présenter une éruption qui ressemble à l’EDM. Ces patients sont généralement plus malades, avec une fièvre élevée et une hypotension.
La maladie aiguë du greffon contre l’hôte (GVHD). Ce diagnostic est posé dans le cadre d’une greffe récente de moelle osseuse ou de cellules souches et en l’absence d’un coupable médicamenteux. Souvent, cependant, ces patients ont pris plusieurs médicaments, ce qui complique le tableau clinique. Il faut rechercher la présence de symptômes et de signes qui suggèrent une GVHD, comme la diarrhée, et des anomalies de la fonction hépatique. La biopsie de la peau peut être utile dans la mesure où la GVHD aiguë peut manifester une nécrose des cellules satellites. Cependant, cela n’est pas toujours observé.
Syndrome de Stevens-Johnson (SJS)/nécrolyse épidermique toxique (TEN). Les lésions initiales du SJS et du TEN sont décrites comme des macules purpuriques ou nécrotiques et des lésions cibloïdes. Ces patients sont normalement atteints d’une maladie systémique avec de la fièvre. La douleur cutanée est une caractéristique, par opposition au prurit qui accompagne l’EDM. Occasionnellement, une crépuscularité peut être observée dans les phases résolutives de la MDE- ici, les zones ne sont pas sensibles.
Fièvre scarlatine. Une éruption ressemblant à du papier de verre accompagne un mal de gorge et de la fièvre. Des antibiotiques contre les streptocoques du groupe A doivent être administrés. Les éruptions scarlatiniformes, comme le syndrome de Kawasaki, doivent également être envisagées. Chez ces patients, une fièvre prolongée accompagne l’éruption, une lymphadénopathie cervicale, une atteinte de la muqueuse buccale et/ou une injection conjonctivale.
Qui risque de développer cette maladie ?
Les éruptions médicamenteuses ont été rapportées chez 2 à 3% des patients hospitalisés. L’EDM a été noté comme étant l’éruption médicamenteuse la plus fréquente chez ces patients dans une revue systématique en 2001. Les taux varient entre 73 % et 91 % de toutes les éruptions médicamenteuses. Il existe un risque plus élevé de toutes les éruptions médicamenteuses dans la population séropositive et chez les femmes.
Quelle est la cause de la maladie ?
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Etiologie
Une multitude de médicaments ont été impliqués dans l’EDM. Les antibiotiques (le plus souvent les bêta-lactamines, les sulfamides, les quinolones), les anticonvulsivants (phénytion, cabamazépine, lamotrigine), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’allopurinol sont des coupables courants. Les agents antirétroviraux, tels que les inhibiteurs de protéase, l’emtricitabine et le ténofovir, et le téalprévir pour l’infection par l’hépatite C, ont également été signalés comme induisant des EDM.
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Pathophysiologie
L’EDM est une éruption médiée par les cellules T de type hypersensibilité retardée (type IV). L’hypersensibilité de type IV a été subdivisée en quatre groupes, selon que les monocytes (type IVa), les éosinophiles (type IVb) ou les neutrophiles (type IVd) sont principalement activés ou qu’il existe une apoptose médiée par les cellules T (type IVc).
L’EDM a été classée à la fois en type IVb et en type IVc. Dans l’hypersensibilité de type IVc, les cellules de Langerhans présentent les événements médicamenteux aux cellules CD8+ cytotoxiques, qui initient ensuite l’apoptose des kératinocytes via les voies perforine/granzyme B et Fas/Fas ligand. Les MDE riches en éosinophiles ont été classées comme des réactions de type IVb. Ici, les cellules Th 2 sécrètent des interleukines 4, 13 et 5, qui appellent les éosinophiles dans l’infiltrat, entre autres fonctions.
Implications systémiques et complications
Les patients peuvent développer une éosinophilie périphérique de concert avec l’EDM. En dehors de cela, l’implication systémique n’est pas une caractéristique. Le diagnostic d’éruption médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS) doit être écarté chez les patients présentant une fièvre élevée ou un œdème facial ou une lymphadénopathie.
Options de traitement
Les options de traitement sont résumées dans le tableau I.
Tableau I.
Arrêter le médicament en cause
Stéroïdes topiques de puissance moyenne ou élevée
Antihistaminiques
Approche thérapeutique optimale pour cette maladie
L’agent en cause doit être arrêté si possible. Dans les cas où cela n’est pas possible, comme un antibiotique crucial dans un régime médicamenteux, un traitement symptomatique et de soutien tout en poursuivant le traitement médicamenteux est une option envisageable.
Des stéroïdes topiques de puissance moyenne ou élevée (tels que l’acétonide de triamcinolone 0,1%, le fluocinonide 0,05%, le diproprionate de bêthaméthasone 0,05% ou le clobétasol 0,05%) peuvent aider à soulager le prurit. Les crèmes ou les lotions sont utiles pour les grandes surfaces. Des stéroïdes topiques moins puissants, comme l’hydrocortisone 2,5 % ou le désonide 0,05 %, peuvent être administrés pour le visage et les plis. Les antihistaminiques sont également utiles lorsque les démangeaisons sont sévères.
Prise en charge du patient
Une anamnèse approfondie et un tableau des médicaments peuvent être nécessaires pour aider à identifier le médicament incriminé. Le patient et sa famille doivent savoir qu’il s’agit d’une réaction à vie et qu’elle se reproduira avec le même médicament, ou avec un médicament de la même classe structurelle.
Dans les cas où le médicament incriminé ne peut pas être arrêté, une discussion doit avoir lieu concernant les risques et les avantages de cela, à la fois avec le dermatologue et l’équipe de surspécialité primaire concernée. Dans ce cas, l’éruption va s’aggraver avant de s’améliorer et de se résorber. Le patient doit être informé que le prurit et l’érythème peuvent être graves. Des stéroïdes topiques et des antihistaminiques seront nécessaires dans ces cas.
Il convient d’avertir les patients de ne pas utiliser de stéroïdes topiques puissants sur le visage ou dans les plis. L’éruption disparaît généralement dans les 7 à 14 jours.
Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients
Une constatation peu fréquente est le développement d’une érythrodermie chez des patients chez qui le médicament incriminé n’est pas arrêté. Dans ce cas, la consultation d’équipes de surspécialité est nécessaire pour aider à prendre des décisions complexes en matière de médication. Des corticostéroïdes oraux à une dose de 0,5mg/kg/j peuvent être introduits chez ces patients, s’ils ne sont pas contre-indiqués par leurs maladies sous-jacentes.
Quelles sont les données probantes?
Gerson, D, Sriganeshan, V, Alexis, JB. « Éruptions cutanées dues aux médicaments : A 5-year experience ». J Am Acad Dermatol. vol. 59. 2008. pp. 995-9. (Une revue hisopathologique récente de 104 cas d’éruptions médicamenteuses, dans lesquels 94% ont été cliniquement diagnostiqués comme des EDM.)
Introcaso, CE, Hines, JM, Kovarik, CL. « Toxicités cutanées de la thérapie antirétrovirale pour le VIH : partie I. Syndrome de lipodystrophie, inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de la protéase ». J Am Acad Dermatol. vol. 63. 2010. pp. 549-61. (Une revue complète récente des effets secondaires cutanés des agents antirétroviraux.)
Pichler, WJ, Adam, J, Daubner, B, Gentinetta, T, Keller, M, Yerly, D. « Drug hypersensitivity reactions : pathomechanism and clinical symptoms ». Med Clin North Am. vol. 94. 2010. pp. 645-64. (Une revue complète des pathomécanismes opérables dans les éruptions médicamenteuses.)
Strazzula, L, Pratt, DS, Zardas, J, Chung, RT, Thiim, M, Kroshinsky, D. « Widespread morbilliform eruption associated with telaprevir : use of dermatologic consultation to increase tolerability ». JAMA Dermatol. vol. 150. 2014 Jul. pp. 756-9. (Un excellent texte discutant du traitement par l’EDM au télaprévir.)
Weedon, D. « Chapitre 20. Réactions cutanées aux médicaments ». Pathologie cutanée de Weedon. 2010. pp. 511-23. (Un excellent texte décrivant les résultats histopathologiques de l’EDM.)
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