La toma de decisiones en materia de salud es una interacción dinámica influida por la capacidad de un individuo para acceder, valorar, comprender y decidir mientras interactúa con la información, los sistemas, el apoyo, los recursos y el entorno. Esta interacción está impulsada por la «demanda contextual» de la enfermedad específica, las características de comunicación de la cultura médica practicada, el sistema de atención sanitaria y la valoración que la sociedad hace de sus miembros. Por lo tanto, la HL depende del contexto y del contenido.
Servicios de salud y búsqueda de atención
En Bangladesh, el arquetipo de servicio de salud del sector público en las zonas rurales se distribuye a través de una amplia red de centros y proveedores de salud pública de varios niveles organizados según el nivel administrativo (nacional, divisional, de distrito, de upazila/subdistrito, de unión y de barrio). La atención primaria se presta a través de los centros de salud públicos de upazila y de los niveles inferiores, mientras que los centros de distrito o de nivel superior ofrecen atención secundaria y terciaria. A pesar de la presencia de proveedores formales de los sectores público y privado, los «proveedores informales» atienden a la mayoría de la población rural de Bangladesh debido a la mala calidad de la atención sanitaria pública y a la escasez de recursos e instalaciones. Los «proveedores informales» no están registrados en ningún organismo regulador del gobierno y pueden encontrarse en ambos sectores . Entre ellos se encuentran los trabajadores sanitarios de la comunidad (CHW), los médicos de pueblo, los vendedores de medicamentos, los curanderos tradicionales, las parteras tradicionales y los homeópatas, entre otros. Practican la medicina alopática, homeopática y tradicional con poca o ninguna formación en medicina. Los proveedores informales están cerca de los hogares de la comunidad y están arraigados en su sistema de creencias, a pesar de la presencia de proveedores formales . Nuestros resultados también apoyan este hecho (Tabla 1). A pesar de la presencia de centros estatales y privados, la cámara del médico local de la aldea, que es un proveedor informal, era el centro de atención sanitaria más conocido entre los encuestados. Estudios anteriores de Chakaria informaron de que hasta el 96% de todos los proveedores de atención sanitaria eran informales. En cuanto a la búsqueda de atención sanitaria, en la práctica, casi la mitad de los encuestados consultaron a los médicos de los pueblos, a pesar de manifestar su preferencia por los médicos de la MBBS (Tabla 3). Un estudio realizado en Chakaria en 2007 informó de que las consultas a los médicos de las aldeas (65%), independientemente de los tipos de enfermedad, eran mucho más frecuentes en comparación con las consultas a los médicos MBBS y otros tipos de proveedores de atención sanitaria (14%). En nuestro estudio, también encontramos que una mayor proporción de encuestados recibía consultas de proveedores de atención sanitaria informales, es decir, médicos de pueblo, pero las consultas a médicos MBBS habían aumentado al 39%. Con el aumento del nivel educativo y del estatus socioeconómico, más personas acudieron a médicos MBBS y menos a médicos de pueblo. Curiosamente, en este estudio los hombres y las mujeres consultaron a los médicos MBBS con la misma frecuencia.
Los proveedores informales representan entre el 51% y el 96% de los proveedores en países en desarrollo como Bangladesh, India y Uganda debido a su comodidad, asequibilidad y aceptación cultural. Aunque pueden proporcionar una atención cuestionable e incluso perjudicial, los médicos de las aldeas son una fuente de atención de confianza y están intrínsecamente integrados en el tejido social de Bangladesh. Dada la grave escasez de personal sanitario y la transición epidemiológica que se está produciendo, el empoderamiento de los proveedores de atención sanitaria no médicos y el cambio de tareas se ven favorecidos para mejorar el acceso y la cobertura. El propio Bangladesh ha utilizado con éxito a los médicos de las aldeas en su programa de control de la tuberculosis para remitir los casos sospechosos y distribuir la terapia DOTS . Los «médicos de a pie» de China recibieron formación sistemática de corta duración para proporcionar servicios curativos básicos y educación sanitaria a las poblaciones rurales.
Inmunización
Bangladesh ha reducido de forma admirable la mortalidad infantil. La inmunización infantil a través del PAI es uno de los principales catalizadores de este éxito. Según datos nacionales recientes, el 78% de los niños de 12 a 23 meses fueron vacunados con todas las vacunas recomendadas antes de su primer cumpleaños . En nuestro estudio, encontramos que el conocimiento sobre la vacunación infantil era universal entre los encuestados. Su fuente de conocimiento es principalmente el personal sanitario de base del sector público, con una contribución mucho menor por parte de la familia y los miembros de la comunidad. Otro estudio realizado en una zona rural de Bangladesh también informó de que los trabajadores sanitarios del sector público son la principal fuente de información sobre inmunización para las masas rurales . Sin duda, estos trabajadores sanitarios de base, como los asistentes sanitarios, son el motor del éxito de la campaña del PAI y la fuente de información sobre inmunización. Esta cuestión es un punto importante a tener en cuenta porque la escasez de esta fuerza sanitaria crucial puede impedir el progreso del programa. En 2013, el 16,7% de los puestos sancionados para el personal domiciliario (inspectores de salud, inspectores de salud auxiliares y asistentes de salud) estaban vacantes . Entender sólo el beneficio de la inmunización no va a ser útil para asegurar la cobertura total de la inmunización . La inmunización puede beneficiar a los niños cuando se completa el calendario completo con las dosis correctas administradas en los momentos adecuados. Los trabajadores sanitarios desempeñan un papel muy importante a la hora de transmitir este mensaje. Se cree que la confianza de las comunidades en los trabajadores sanitarios de la comunidad para vacunar a sus hijos es más importante que la existencia física de los centros de atención sanitaria.
Diabetes e hipertensión
A pesar de los avances en la salud materno-infantil y en algunas enfermedades transmisibles, Bangladesh se enfrenta a una nueva amenaza de las ENT. Las ENT son responsables del 59% de la mortalidad proporcional en Bangladesh (% del total de muertes en ambos sexos y todos los grupos de edad) . Entre 1986 y 2006, la proporción de muertes por ENT se ha multiplicado casi por nueve en Matlab, un HDSS rural de Bangladesh . El mismo HDSS también informó de un aumento del 35-27% en la mortalidad por enfermedades cardio y cerebrovasculares durante el mismo periodo . Se prevé que la tasa de mortalidad por ECV (enfermedades cardiovasculares) en 2025 sea 21 veces superior a la de 2003, y que Bangladesh se sitúe entre los diez primeros países en cuanto a número de diabéticos . A pesar de la «urbanidad» de enfermedades como la hipertensión, conocida popularmente como «presión arterial», y la diabetes, la prevalencia de estas enfermedades está aumentando de forma alarmante entre las comunidades rurales de Bangladesh. En un estudio transversal realizado en una comunidad rural de Bangladesh, la prevalencia de la hipertensión entre los hombres y las mujeres adultos fue del 31,5 y el 29,3%, respectivamente. En nuestro estudio, la mayoría de los participantes habían oído hablar de la diabetes y la hipertensión. Curiosamente, las fuentes de información más comunes sobre la diabetes y la hipertensión para la mayoría de los participantes eran los vecinos y no los proveedores de atención sanitaria. Los conocimientos sobre el control de la diabetes y la hipertensión eran irregulares, y los encuestados informaron de una variedad de medidas de control. La mayoría de los encuestados que declararon tener diabetes e hipertensión fueron diagnosticados mediante análisis de sangre/orina y mediciones de la presión arterial, respectivamente. La HL es crucial para enfermedades como la diabetes y la hipertensión, ya que requieren un autocuidado y una gestión considerables, siendo el cumplimiento del tratamiento un problema importante. Las personas con una diabetes mal controlada y una HL baja creían que controlaban óptimamente su glucemia, aunque no tomaban medidas para mejorar su control glucémico . Los bangladesíes se encuentran entre las poblaciones del sur de Asia con más probabilidades de presentar factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, como la inactividad física, el bajo consumo de frutas y verduras y el consumo de tabaco. Muchos de estos factores de riesgo pueden modificarse adoptando un estilo de vida saludable. El tratamiento de la diabetes y la hipertensión incluye la participación del paciente en la optimización de los niveles individuales de glucosa y presión arterial para prevenir complicaciones. Se ha informado de que los pacientes con un nivel bajo de HL tienen dificultades para entender las comunicaciones sanitarias de sus proveedores de atención médica, tienen menos ganas de implicarse en la toma de decisiones médicas y dependen de sus familiares, amigos y proveedores de atención médica para la toma de decisiones finales . Se postula que la HL ayuda a los diabéticos a lograr un mejor control glucémico al influir en su autoeficacia y en su comportamiento de autocuidado . El desconocimiento de los efectos a largo plazo de la diabetes y la hipertensión puede provocar una mala adherencia a la medicación entre los pacientes hipertensos y diabéticos. En un estudio realizado en una zona rural de China, sólo el 49% de los hipertensos encuestados sabían que debían tomar la medicación a diario. Este estudio también dilucidó que la mayoría de la población rural recibía sus conocimientos sobre la hipertensión de las clínicas de los pueblos . Es muy importante que consideremos estos resultados desde el punto de vista de los sistemas sanitarios. Los países de ingresos bajos y medios, como Bangladesh, han experimentado una transición epidemiológica y se enfrentan a un gran aumento de las enfermedades no transmisibles. Los sistemas sanitarios de los países de renta baja y media, orientados principalmente a la atención de casos graves, no están preparados para afrontar el reto de las ENT. Una tarjeta de puntuación de las ENT muy reciente clasificaba el sistema sanitario de Bangladesh como muy poco preparado para las ENT. La Estrategia Mundial para la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles aboga por la combinación de intervenciones de prevención primaria para toda la población, dirigidas a los individuos de alto riesgo y la mejora del acceso a la atención sanitaria . El carácter crónico y las modalidades de tratamiento costosas e intensivas en tecnología de las enfermedades no transmisibles en fase avanzada exigen centrarse en los esfuerzos de prevención primaria y secundaria. Países como Bangladesh tendrán que dar una respuesta integral del sistema sanitario para hacer frente al enorme reto que suponen las ENT, lo que implicará encontrar soluciones a muchas deficiencias persistentes del sistema sanitario, como los problemas de personal, el desarrollo de capacidades, los sistemas de derivación y la capacitación de los pacientes, entre otros. El gran número de proveedores informales que ejercen en las zonas rurales puede ser explorado con este fin. Pueden encargarse de la promoción de la salud con mensajes hechos a medida para la población rural de Bangladesh con bajos niveles de alfabetización. Esta área requiere una exploración más profunda en términos de la alfabetización existente sobre la enfermedad y el contenido óptimo de los mensajes para la promoción de la salud.
Limitaciones
Nuestro estudio se llevó a cabo en un número selecto de aldeas en una zona rural de Bangladesh y no se basó en una muestra representativa a nivel nacional. Por lo tanto, los resultados del estudio no pueden generalizarse para todo el país. La asociación entre las variables dependientes e independientes se evaluó mediante un análisis univariante. Por lo tanto, los resultados no reflejan la naturaleza y la magnitud de la asociación entre una variable independiente y una variable dependiente cuando se controlan los efectos de otras variables independientes.