¿Qué son los Healthcare Clearinghouses?
Los planes de salud son sencillos de definir. Los planes de salud son planes individuales o de grupo que proporcionan o pagan el coste de la atención médica.
Los proveedores de atención médica son relativamente sencillos de definir. Un proveedor de asistencia sanitaria es una persona o entidad que presta servicios médicos o sanitarios.
El término «proveedor de asistencia sanitaria» también abarca y cualquier otra persona u organización que proporcione, facture o sea pagada por la asistencia sanitaria en el curso normal de su negocio.
¿Pero qué son los centros de intercambio de información sanitaria?
La normativa de la HIPAA define un centro de intercambio de información sanitaria como:
Una entidad pública o privada (incluyendo un servicio de facturación, una empresa de retarificación, un sistema de información de gestión de la salud comunitaria o un sistema de información de salud comunitaria, y redes y conmutadores de valor añadido), que realiza cualquiera de las siguientes funciones:
- Procesa o facilita el procesamiento de la información sanitaria recibida de otra entidad en un formato no estándar o con contenido de datos no estándar en elementos de datos estándar o en una transacción estándar; o
- Recibe una transacción estándar de otra entidad y procesa o facilita el procesamiento de la información sanitaria en formato no estándar o con contenido de datos no estándar para la entidad receptora.
¿Cómo funcionan los centros de intercambio de información sanitaria?
Los centros de intercambio de información sanitaria, a menudo denominados centros de intercambio de «reclamaciones médicas», actúan como terceros intermediarios entre los proveedores de asistencia sanitaria, y los que pagan por ella, es decir, las aseguradoras de salud (planes de salud).
Empecemos por el principio. Un proveedor trata a un paciente. A continuación, la consulta del proveedor genera una reclamación de pago y la archiva en su software de facturación médica. La factura debe ser recibida en última instancia por la aseguradora de salud para que ésta pueda pagar su parte de la factura (y para que el proveedor pueda ser compensado por los servicios que prestó)
La reclamación presentada en el software de facturación médica, se transforma entonces en un archivo que cumple con el formato del Instituto Nacional de Estándares Americanos (ANSI). Un formato ANSI es un formato de codificación: convierte el texto en una serie de números. Los números, llamados «conjuntos de caracteres numéricos», pueden descodificarse posteriormente.
Una vez que el archivo es «compatible con ANSI», el proveedor carga el archivo en el centro de intercambio de información sanitaria. El centro de compensación, a través de un proceso conocido como «scrubbing», examina el archivo en busca de errores y verifica que la reclamación pueda ser leída por el software de la aseguradora.
Después del scrubbing, el archivo se envía a la aseguradora. La aseguradora examina el expediente y anota si existen errores (es decir, si se ha introducido un código de facturación incorrecto o si el importe cobrado por un servicio es inexacto). Por último, la aseguradora, a través de su centro de intercambio de información sanitaria, transmite de forma segura al proveedor la denegación de la reclamación o su aceptación.
El trabajo de las cámaras de compensación implica necesariamente su exposición a la PHI; el texto traducido al formato ANSI -es decir, la reclamación- contiene información sanitaria protegida como el nombre del paciente, su dirección, su número de teléfono, su número de historia clínica, su número de beneficiario del plan de salud y otros datos que la ley define como PHI.
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