Resumen
Un marine de 19 años de edad en servicio activo se presentó a la clínica con una historia de una erupción vesicular recurrente en el lado izquierdo de la frente. La lesión se cultivó y se identificó como virus del herpes simple 1 (VHS-1). El herpes gladiador es una infección cutánea recurrente causada por el VHS-1 y que se transmite por contacto de piel a piel. Se han notificado complicaciones graves, incluida la ceguera por necrosis retiniana aguda. Durante años se han observado brotes de herpes gladiador en la comunidad de luchadores de escuelas secundarias y universitarias y, para prevenir la propagación, los órganos de gobierno de estas organizaciones han implementado directrices de detección y tratamiento. Los miembros del servicio activo que participan en el Programa de Artes Marciales del Cuerpo de Marines y en los programas de combates del Ejército y la Fuerza Aérea de EE.UU. están expuestos a condiciones similares; sin embargo, no existe un protocolo uniforme de detección o tratamiento. Para minimizar la propagación de las infecciones cutáneas, proponemos adoptar un procedimiento de detección uniforme e implementar un formulario estandarizado para ayudar a los proveedores de atención primaria en la evaluación y el tratamiento del herpes gladiador y otras enfermedades cutáneas transmisibles que se ven comúnmente en el entrenamiento de combate cercano.
Historia
Un marine de 19 años de edad en servicio activo se presentó a la clínica con una erupción en el lado izquierdo de la frente durante 4 días. Además, se quejaba de una notable hinchazón alrededor del ojo izquierdo, que le hacía cerrar el párpado y le limitaba la visión. La erupción comenzó con lo que él describió como «protuberancias de acné», que se rompieron y progresaron hasta convertirse en cráteres, y luego comenzaron a formarse costras. La erupción no era dolorosa ni picaba, y no iba precedida de una sensación de ardor u hormigueo. No se quejaba de visión borrosa, visión doble o dolor ocular. No refirió ninguna enfermedad reciente, ni dolores de cabeza, ni fiebre, y no había tomado ningún medicamento.
Afirmó haber tenido una erupción similar en el mismo lugar exacto aproximadamente seis veces antes. Aparece en épocas de estrés y, tras cada reaparición, la piel vuelve a la normalidad sin dejar cicatrices. Anteriormente, los episodios se resolvían en menos de dos semanas sin tratamiento. El sarpullido apareció por primera vez alrededor del sexto grado, cuando participaba activamente en múltiples deportes de contacto, incluyendo la lucha libre y el rugby.
Examen físico
En la frente izquierda, había una confluencia de ulceraciones costrosas que parecían vesículas rotas y eritema circundante (Fig. 1). En la línea del cabello, había una única ulceración perforada (Fig. 2). Un importante edema rodeaba la ceja y el párpado izquierdos, haciendo que el párpado se cerrara parcialmente. En el examen fundoscópico del ojo izquierdo, no había eritema, lesiones o inyección. Las pruebas visuales fueron normales.
Manejo
Se inició al paciente con valaciclovir 1000 mg por vía oral tres veces al día durante 7 días para cubrir la sospecha de herpes zoster. Se observó una mejoría tras 24 horas de tratamiento con una reducción significativa del edema periorbital. Tras la finalización del tratamiento de 7 días, se inició un régimen de supresión crónica con valaciclovir 500 mg por vía oral diariamente. Un cultivo viral resultó positivo para el virus del herpes simple (VHS-1), y los títulos del VHS fueron positivos para el VHS-1 pero no para el VHS-2. No se aisló el herpes zoster. No se aisló herpes zóster.
Discusión
El herpes gladiador es una infección cutánea recurrente causada por el VHS-1 que se observa con frecuencia en atletas que participan en el contacto estrecho piel con piel, como la lucha libre y el rugby.1-5 La infección primaria se presenta característicamente con un pródromo de dolor, picor o ardor, seguido de síntomas sistémicos que incluyen cefaleas, faringitis, fiebre, linfadenopatía y vesículas agrupadas formadas sobre una base roja.6-9 La duración típica desde la exposición hasta el brote oscila entre 4 y 11 días y es más probable que se produzca en la cabeza, la cara y el cuello.1 Las complicaciones del herpes gladiador pueden ser graves y algunos pacientes han sido hospitalizados por infecciones primarias.3 También se han notificado casos de afectación ocular que incluyen queratitis, conjuntivitis y necrosis retiniana aguda que conduce a la ceguera.4,10,11
El diagnóstico clínico puede ser difícil de realizar debido a las variaciones en la presentación y a que muchos proveedores no están familiarizados con la afección.8,12 Las afecciones bacterianas se reconocen con mayor frecuencia, y a menudo se prescriben antibióticos a los pacientes cuando se sospecha que tienen impétigo ampolloso.1,8,12 Para ayudar aún más al diagnóstico, se pueden utilizar pruebas de laboratorio, pero las pruebas varían en cuanto a coste, disponibilidad y tiempo de obtención de los resultados. El frotis de Tzanck es la opción menos costosa y más rápida; sin embargo, la sensibilidad es la más baja.13 La reacción en cadena de la polimerasa es una prueba más sensible y produce resultados rápidamente, pero es cara y no está disponible en todas partes.9 El cultivo viral sigue siendo el estándar de oro; sin embargo, requiere mucho tiempo y si la muestra se toma de una lesión con costra más antigua, la sensibilidad del cultivo disminuye.9
El herpes gladiador puede ser difícil de distinguir del impétigo bulloso. Aquí, se presenta con una erupción costrosa, ulceraciones y eritema circundante. Obsérvese el edema alrededor del ojo izquierdo que provoca el cierre parcial del párpado. Se ha obtenido el consentimiento informado para la publicación de esta fotografía.
El herpes gladiador puede ser difícil de distinguir del impétigo bulloso. Aquí se presenta con una erupción costrosa, ulceraciones y eritema circundante. Obsérvese el edema alrededor del ojo izquierdo que provoca el cierre parcial del párpado. Se ha obtenido el consentimiento informado para la publicación de esta fotografía.
Las lesiones herpéticas pueden aparecer como ulceraciones perforadas, (flecha blanca). Se ha obtenido el consentimiento informado para la publicación de esta fotografía.
Las lesiones herpéticas pueden aparecer como ulceraciones perforadas, (flecha blanca). Se ha obtenido el consentimiento informado para la publicación de esta fotografía.
El herpes gladiador puede tratarse con éxito con medicamentos antivirales sistémicos, ya sea valaciclovir o aciclovir. En las infecciones primarias, la dosis recomendada incluye valaciclovir 1 mg tomado diariamente durante 10-14 días, o aciclovir 200-400 mg tomado cinco veces al día durante 10-14 días.7 Para el herpes gladiador recurrente, se recomienda valaciclovir 500 mg dos veces al día durante 7 días sobre valaciclovir 1 g diario14 o aciclovir oral 200-400 mg cinco veces al día durante 7 días.7 Cuando está indicado, se recomienda el tratamiento supresivo con valaciclovir 500-1000 mg diarios o aciclovir 400 mg dos veces al día.7
La afección es bien conocida en el mundo del deporte y, en los últimos 60 años, se han notificado en la literatura numerosos brotes procedentes de partidos de lucha y rugby.1-3,7,15,16 Las colchonetas de lucha se han investigado como fuente de contagio; sin embargo, los resultados muestran que el contacto de piel a piel es el modo de transmisión dominante.15 Para prevenir la propagación de la enfermedad, la comunidad de la lucha libre ha desarrollado un examen médico de detección para los participantes, que es utilizado tanto por la Asociación Nacional de Atletismo Universitario (NCAA) como por la Federación Nacional de Asociaciones de Escuelas Secundarias Estatales (NFHS).17,18 Los participantes sospechosos de tener una condición de la piel contagiosa están obligados a completar un examen de la piel por un proveedor de atención médica. La NCAA y la NFHS también proporcionan directrices para el tratamiento mínimo permitido antes de que un individuo pueda volver a la lucha libre.
El herpes gladiador es una afección importante que los proveedores militares deben reconocer debido al gran número de miembros en servicio activo que participan en ejercicios de entrenamiento de combate cuerpo a cuerpo, como el Programa de Artes Marciales del Cuerpo de Marines (MCMAP) y el Programa de Entrenamiento de Combate utilizado por el Ejército y la Fuerza Aérea. Estos programas utilizan presas y posiciones de bloqueo en las que hay un contacto directo piel con piel de la cabeza, la cara y el cuello. Estas zonas no están cubiertas por la ropa y son vulnerables a la transmisión del herpes gladiador y otras enfermedades cutáneas contagiosas. Los brotes en la cabeza, la cara y el cuello representan el 71,9% de todos los casos de herpes gladiador contraídos por compañeros de lucha.1 Los miembros del servicio y los proveedores de atención médica militar también deben saber que existe una probabilidad del 32,7% de transmitir el herpes gladiador a un compañero de combate.1
Los miembros del servicio activo que participan en los programas MCMAP y Combatives no se someten a exámenes médicos uniformes antes del entrenamiento de combate cuerpo a cuerpo a nivel de unidad. Los exámenes se realizan antes de los torneos y los cursos de formación de instructores. Las listas de comprobación del Curso de Instructor de Artes Marciales (MAIC) y del Curso de Instructor de Artes Marciales (MAITC) del USMC abordan las afecciones dermatológicas en los formularios NAVMC 11749 y NAVMC 11750; sin embargo, el formulario de comprobación utilizado para los programas de combate no lo hace.19 Dado que el herpes gladiador es una afección de por vida con complicaciones potencialmente graves, se recomienda encarecidamente que cualquier formulario de detección de combate cuerpo a cuerpo contenga preguntas para abordar esta y otras enfermedades cutáneas transmisibles.
Un formulario estandarizado propuesto para la evaluación y el tratamiento de las lesiones cutáneas para los miembros del servicio que participen en el entrenamiento de combate cuerpo a cuerpo.
Un formulario estandarizado propuesto para la evaluación y el tratamiento de las lesiones cutáneas de los miembros del servicio para participar en el entrenamiento de combate cuerpo a cuerpo.
La implementación de un programa de exámenes médicos para los entrenamientos de combate cuerpo a cuerpo a nivel de unidad disminuiría las posibilidades de propagación de enfermedades cutáneas transmisibles, pero dicho programa presenta desafíos. Por un lado, se necesita personal para completar los exámenes médicos y de detección. Los cursos MCMAP y de combate a nivel de unidad suelen ser pequeños, y los exámenes podrían ser realizados fácilmente por el personal asignado a la unidad. El seguimiento de la evaluación médica y el tratamiento por parte de un oficial médico, si está indicado, puede retrasar la participación. Esto podría mitigarse con una planificación anticipada y programando los eventos de entrenamiento con mucha antelación para dar tiempo a que se realicen los exámenes y las pruebas. La seguridad de la información sanitaria protegida también es una preocupación, y para salvaguardar esto, se puede proporcionar a cada miembro un formulario de «autorización para participar» frente a un formulario que contenga información sanitaria protegida. Utilizar al personal del cuerpo para el programa de cribado también protegería la seguridad de la información sanitaria, ya que se les exige que cumplan con la formación de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Cuando se utilice, el formulario propuesto para el examen cutáneo en combate debería incluirse en la historia clínica o escanearse en la historia clínica electrónica. Por último, garantizar que el mando haga cumplir el programa de exámenes puede ser un desafío, pero esto podría superarse mediante la educación sobre los riesgos para la salud asociados con el entrenamiento de combate cuerpo a cuerpo, haciendo hincapié en los beneficios de un programa de exámenes y actualizando las instrucciones apropiadas.
El herpes gladiador es una enfermedad cutánea transmisible que representa un riesgo para los miembros del servicio activo en el entrenamiento de combate cuerpo a cuerpo. Los programas de entrenamiento MCMAP y Combatives permiten un importante contacto piel con piel entre los miembros del servicio que no se ve en otros entrenamientos militares. En algunos cursos y torneos de instructores de combate cuerpo a cuerpo se realizan pruebas de detección de herpes gladiador y otras afecciones dermatológicas; sin embargo, no son uniformes en todas las ramas del servicio, y no se realizan pruebas de detección uniformes antes del entrenamiento a nivel de unidad. Con las complicaciones potencialmente graves asociadas a esta enfermedad, ¿deberíamos hacer más para examinar a nuestros miembros del servicio antes del entrenamiento de combate cuerpo a cuerpo? La implementación de la detección a nivel de unidad y la adopción de un formulario estandarizado para la evaluación y el tratamiento del herpes gladiador y otras afecciones dermatológicas, similar al de la NCAA y la NFHS, ayudaría a los proveedores con el reconocimiento y el tratamiento de las enfermedades cutáneas transmisibles que se ven comúnmente con esta actividad. Los programas MCMAP y Combativos son valiosos en el desarrollo de los reclutas y juegan un papel en su avance. Los marines, soldados, marineros y aviadores deberían poder participar en estos programas sin asumir el riesgo adicional de contraer una enfermedad cutánea transmisible de por vida que podría detectarse con medidas de detección adicionales.
Las opiniones expresadas son únicamente las de los autores y no reflejan la política o posición oficial del Ejército de los Estados Unidos, la Armada de los Estados Unidos, las Fuerzas Aéreas de los Estados Unidos, el Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados Unidos.
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Formulario de evaluación de la piel de la National Collegiate Athletic Association. Disponible en https://www.ncaa.org/sites/default/files/2016DIWRE_Skin_Evaluation_Form_20170327.pdf; consultado el 29 de julio de 2019.
Información sobre deportes y reglas de lucha de la Federación Nacional de Asociaciones Estatales de Escuelas Secundarias. Disponible en http://www.nfhs.org/media/882323/2019-20-nfhs-wrestling-skin-lesion-form-final-may-2019.pdf; consultado el 29 de julio de 2019.
Formulario de revisión médica de combates del ejército estadounidense. Disponible en https://www.benning.army.mil/Infantry/199th/Combatives/content/Course%20Materials/Administrative%20and%20Safety/USACC-Injury%20Screening.docx; consultado el 29 de julio de 2019.