Las causas de la hipocalcemia incluyen las siguientes:
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Hipoalbuminemia
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Hipomagnesemia
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Hiperfosfatemia
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Fijación multifactorial de proteínas y quelación aniónica mejorada
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Efectos de la medicación
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Efectos quirúrgicos
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Deficiencia o resistencia a la PTH
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Deficiencia o resistencia a la vitamina D
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Irradiación del cuello/terapia con yodo
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Postparatiroidectomía en pacientes en diálisis
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Extracción quirúrgica involuntaria (puede ser transitoria o permanente)
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Enfermedad infiltrativa (Ej, hemocromatosis, enfermedad granulomatosa , talasemia, amiloidosis o infiltración maligna metastásica
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Síndrome de DiGeorge: cardiopatía congénita, paladar/labio leporino y facies anormal
- Síndrome de Kearns-Sayre: bloqueo cardíaco, retinitis pigmentaria y oftalmoplejía
Síndrome de Kenny-Caffey: estenosis medular de los huesos largos y retraso del crecimiento
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Estatura baja
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Retraso mental
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Obesidad
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Cara redondacara con forma redonda
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Braquimetacarpia
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Braquimetatarsia
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Formación ósea subcutánea
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Alteración de la 25-hidroxilación de la vitamina D
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Disminución de las sales biliares con mala absorción de la vitamina D
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Disminución de la síntesis de la proteína de unión de la vitamina D
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Otros factores
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Insuficiencia renal
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Edad avanzada
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Insuficiencia cardíaca crónica
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Insuficiencia hepática
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Disminución de volumen
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Uso de angiotensina-inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
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La calcitonina y los bifosfonatos causan quelación einhibición de órganos finales
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Los complejos de etilenglicol con el calcio
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Los estrógenos inhiben la resorción ósea
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El aluminio y el alcohol suprimen la PTH
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Rabdomiólisis: aumento de los fosfatos de la creatina fosfocinasa (CPK) y otros aniones (es decir, lactato, bicarbonato) quelan el calcio
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El síndrome de shock tóxico puede provocar hipocalcemia
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Los niveles elevados de calcitonina provocan un descenso del calcio
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Enfermedad infiltrativa: La sarcoidosis, la tuberculosis y la hemocromatosis pueden infiltrar las paratiroides, causando disfunción
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La paratiroidectomía provoca una hipocalcemia transitoria debido a la resistencia a la PTH de los órganos finales en el primer día postoperatorio; además, puede producirse una lesión vascular/paratiroidea como percance operatorio; la suplementación postoperatoria de calcio oral, con una dosificación basada en un protocolo que tenga en cuenta las variables del paciente que afectan al riesgo puede prevenir la hipocalcemia postoperatoria en casi todos los casos.
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La pancreatectomía impide la absorción de calcio en el duodeno y el yeyuno al eliminar las enzimas necesarias
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La resección del intestino puede causar hipocalcemia al reducir la superficie disponible para absorber los ácidos grasos y el calcio
Hipoalbuminemia
La hipoalbuminemia es la causa más común de hipocalcemia. Entre las causas se encuentran la cirrosis, la nefrosis, la desnutrición, las quemaduras, las enfermedades crónicas y la sepsis. En los pacientes en estado crítico, los niveles bajos de calcio pueden deberse simplemente a la hipoalbuminemia, que no tiene importancia clínica porque la fracción activa (ionizada) no se ve afectada. Sin embargo, para evitar pasar por alto un segundo trastorno hipocalcémico, mida el nivel de calcio ionizado siempre que el nivel de albúmina sea bajo.
En un paciente con hipocalcemia, la medición de la albúmina sérica es esencial para distinguir la verdadera hipocalcemia, que implica una reducción del calcio sérico ionizado, de la hipocalcemia facticia, que significa una disminución del calcio total, pero no del ionizado. Para corregir la hipoalbuminemia, añada 0,8 mg/dL al calcio sérico total por cada disminución de 1,0 g/dL de albúmina por debajo de 4,0 g/dL.
Hipocalcemia relacionada con la hormona paratiroidea
El hipoparatiroidismo puede ser hereditario o adquirido. Las variedades hereditarias y adquiridas comparten los mismos síntomas, aunque el hipoparatiroidismo hereditario suele tener un inicio gradual.
El hipoparatiroidismo adquirido puede ser el resultado de lo siguiente:
El hipoparatiroidismo de inicio tardío puede verse como parte de un trastorno autoinmune complejo que implica insuficiencia ovárica e insuficiencia suprarrenal. La candidiasis mucocutánea, la alopecia, el vitíligo y la anemia perniciosa se asocian a este trastorno, que se denomina enfermedad autoinmune poliglandular (PGA I).
El hipoparatiroidismo hereditario puede ser familiar o esporádico, y puede presentarse como una entidad aislada o asociarse a otras manifestaciones endocrinas. Las formas familiares incluyen la autosómica dominante y la autosómica recesiva, así como una forma ligada al sexo de aparición temprana, para la que se ha localizado el gen en el brazo largo del cromosoma X.
El hipoparatiroidismo esporádico de aparición tardía es una característica de varios síndromes hereditarios. Estos síndromes, y sus características asociadas, son los siguientes:
Pseudohipoparatiroidismo
El pseudohipoparatiroidismo se caracteriza por la resistencia de los órganos finales a los efectos de la PTH. La PTH se une al receptor de la PTH, que, a su vez, activa el AMPc a través de las proteínas reguladoras de los nucleótidos de guanina (Gs). Estas proteínas constan de subunidades alfa, beta y gamma.
El pseudohipoparatiroidismo se clasifica en los tipos I y II. El tipo I se subdivide a su vez en Ia, Ib y Ic.
Tipo Ia
El pseudohipoparatiroidismo tipo Ia resulta de una disminución de la proteína Gs-alfa. Este trastorno comprende las características bioquímicas del pseudohipoparatiroidismo junto con las siguientes características somáticas de la osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO):
Los hallazgos de laboratorio en la AHO incluyen hipocalcemia hiperfosfatemia (con niveles de PTH normales o elevados) y calcitriol bajo. La vitamina D puede estar disminuida debido a la inhibición por los niveles elevados de fósforo y por la disminución de la estimulación de la PTH de la 25-hidroxivitamina D 1-alfa-hidroxilasa. Los bajos niveles de calcitriol, a su vez, pueden causar la resistencia a los efectos hipercalcémicos de la PTH en el hueso.
El defecto de la proteína Gs-alfa no se limita a los efectos de la PTH, sino que también afecta a otros sistemas hormonales (por ejemplo, la resistencia al glucagón, la hormona estimulante de la tiroides, las gonadotropinas). El gen de la proteína Gs-alfa está localizado en el cromosoma 20. Algunos miembros de la familia son portadores de la mutación y muestran el fenotipo de AHO pero no tienen pseudohipoparatiroidismo. Esto se denomina pseudohipoparatiroidismo.
Tipos Ib e Ic
En el pseudohipoparatiroidismo tipo Ib, los pacientes no presentan las características somáticas de la AHO. Estos pacientes tienen una proteína Gs-alfa normal, con resistencia hormonal a la PTH-una respuesta alterada del AMPc a la PTH, lo que sugiere que el defecto se encuentra en el receptor. Todavía no está claro a qué nivel está afectado el receptor.
En el pseudohipoparatiroidismo de tipo Ic, los pacientes presentan resistencia a múltiples receptores hormonales. Sin embargo, la expresión de la proteína Gs-alfa es normal.
Tipo II
En el pseudohipoparatiroidismo de tipo II, la PTH eleva el AMPc con normalidad pero no consigue aumentar los niveles de calcio sérico ni la excreción de fosfato en la orina, lo que sugiere que el defecto se localiza aguas abajo de la generación de AMPc. Estos pacientes presentan hipocalcemia, hipofosfaturia y niveles elevados de PTH inmunorreactiva (iPTH). Estos hallazgos también se producen en la deficiencia de vitamina D, pero en los pacientes con una deficiencia de vitamina D, todos los parámetros vuelven a la normalidad tras la administración de vitamina D.
Hipomagnesemia
La hipomagnesemia grave puede conducir a una hipocalcemia resistente a la administración de calcio y vitamina D. La causa habitual de la hipomagnesemia es la pérdida a través de los riñones (p. ej., diuresis osmótica, fármacos) o del tracto gastrointestinal (p. ej., diarrea crónica, pancreatitis grave, bypass o resección del intestino delgado). Estos pacientes presentan niveles de PTH bajos o inapropiadamente normales en presencia de hipocalcemia.
El mecanismo de la hipocalcemia incluye la resistencia a la PTH en el hueso y los riñones, así como una disminución de la secreción de PTH. El restablecimiento agudo del magnesio corrige rápidamente el nivel de PTH, lo que sugiere que la hipomagnesemia afecta a la liberación de PTH, más que a su síntesis.
Deficiencia de vitamina D
La vitamina D es un cofactor necesario para la respuesta normal a la PTH, y su deficiencia hace que la PTH sea ineficaz. Una ingesta nutricional deficiente, una insuficiencia renal crónica o una exposición reducida a la luz solar pueden causar una deficiencia de vitamina D.
Las actuales Cantidades Dietéticas Recomendadas (CDR) de vitamina D son de 600 UI de vitamina D al día para los adultos de 1 a 70 años y de 800 UI al día para los mayores de 70 años. Los estudios han demostrado que, a pesar de una ingesta adecuada, puede producirse una insuficiencia de vitamina D que provoque un aumento de la PTH y el consiguiente recambio óseo. Los estudios también han demostrado que la ingesta dietética de vitamina D varía mucho según la raza y la edad. En una revisión de los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) III de 2001-2006, el 32% de las mujeres afroamericanas estaban en riesgo de deficiencia de vitamina D -definida como niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (24D) < 30 nmol/L- en comparación con sólo el 3% de las mujeres blancas.
Un estudio observacional en adultos de edad avanzada descubrió que el 74% de los estudiados tenían una deficiencia de vitamina D, definida como concentraciones de 25(OH)D < 32 ng/mL, a pesar de la ingesta de más de 400-600 UI/d, que era la RDA recomendada en ese momento. Los autores de este estudio sugirieron que los individuos de edad avanzada pueden necesitar hasta 1000 UI al día.
La hipovitaminosis D leve puede no ser trivial. En una población de edad avanzada con un aumento de la PTH y osteoporosis, la respuesta al alendronato se atenuó. Esta atenuación mejoró cuando se administró vitamina D.
Deterioro de la absorción
Numerosas afecciones pueden deteriorar la absorción de la vitamina D. Las enfermedades del intestino delgado, como la enfermedad celíaca, el bypass gástrico (especialmente el bypass gástrico en Y de Roux de extremidades largas), la esteatorrea y las enfermedades pancreáticas pueden dar lugar a niveles bajos de vitamina D.
El raquitismo por deficiencia de seudovitamina D
Esta condición es secundaria a una mutación autosómica del gen de la 1-hidroxilasa. En definitiva, el calcidiol no se hidroxila a calcitriol, y el calcio no se absorbe adecuadamente. Esta afección se considera una pseudodeficiencia de vitamina D porque las dosis elevadas de vitamina D pueden superar los hallazgos clínicos y bioquímicos de esta enfermedad.
Ricket hereditario de resistencia a la vitamina D
Esta afección es extremadamente rara y está causada por una mutación en el receptor de la vitamina D. Típicamente, esta condición se presenta dentro de los primeros 2 años de vida.
Enfermedad hepática
La enfermedad hepática con disminución de la función sintética puede causar deficiencia de vitamina D de varias fuentes, como sigue:
Los pacientes con cirrosis y osteomalacia tienen niveles bajos o normales de calcitriol, lo que sugiere que otros factores pueden interferir con la función de la vitamina D o son sinérgicos con la mala absorción o la disminución de la exposición al sol. Estos pacientes requieren la administración de calcidiol o calcitriol para el tratamiento de la hipocalcemia.
Enfermedad renal
La enfermedad renal crónica conduce a una disminución de la conversión de la 25-hidroxivitamina D a su forma activa 1,25-dihidroxivitamina D, particularmente cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) cae por debajo de 30 mL/min. Esto da lugar a un aumento de la PTH. En última instancia, el aumento de la absorción de fósforo y calcio puede conducir a la deposición mineral de calcio-fósforo en los tejidos blandos. En las primeras fases de la insuficiencia renal, puede producirse hipocalcemia debido a la disminución de la producción de calcitriol y a la consiguiente disminución de la absorción intestinal de calcio.
Síndrome del hueso hambriento
La corrección quirúrgica del hiperparatiroidismo primario o secundario puede asociarse a una hipocalcemia grave debido a un rápido aumento del remodelado óseo. La hipocalcemia se produce si la tasa de mineralización del esqueleto supera la tasa de resorción ósea mediada por los osteoclastos.
También se observa un cuadro menos grave tras la corrección de la tirotoxicosis, tras la instauración de una terapia con vitamina D para la osteomalacia y con tumores asociados a la formación de hueso (p. ej., próstata, mama, leucemia). Todos estos estados de enfermedad dan lugar a hipocalcemia debido a la mineralización de grandes cantidades de osteoide no mineralizado.
Pancreatitis aguda
La pancreatitis puede asociarse a tetania e hipocalcemia. Está causada principalmente por la precipitación de jabones de calcio en la cavidad abdominal, pero la liberación de calcitonina estimulada por el glucagón y la disminución de la secreción de PTH pueden desempeñar un papel.
Cuando el páncreas está dañado, se generan ácidos grasos libres por la acción de la lipasa pancreática. En el páncreas hay sales de calcio insolubles, y los ácidos grasos libres quelan ávidamente las sales, dando lugar a la deposición de calcio en el retroperitoneo. Además, la hipoalbuminemia puede formar parte del cuadro clínico, dando lugar a una reducción del calcio sérico total. En los pacientes con abuso de alcohol concomitante, una ingesta nutricional deficiente de calcio y vitamina D, así como la hipomagnesemia acompañante, pueden predisponer a estos pacientes a la hipocalcemia.
Hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia puede observarse en enfermedades críticas y en pacientes que han ingerido enemas que contienen fosfato. El fosfato se une al calcio con avidez, provocando una hipocalcemia aguda. La hipocalcemia aguda secundaria a la hiperfosfatemia también puede ser el resultado de una insuficiencia renal o de un exceso de descomposición tisular debido a la rabdomiólisis o a la lisis tumoral.
En la hiperfosfatemia aguda, el calcio se deposita principalmente en el hueso, pero también en el tejido extraesquelético. Por el contrario, en la hiperfosfatemia crónica, que casi siempre se debe a la insuficiencia renal crónica, el eflujo de calcio desde el hueso está inhibido y la absorción de calcio es baja, debido a la reducción de la síntesis renal de 1,25-dihidroxivitamina D. Sin embargo, otras consecuencias de la insuficiencia renal, incluida una alteración primaria de la síntesis de calcitriol, también contribuyen a la hipocalcemia.
Medicamentos
Los pacientes que reciben el agente calcimimético cinacalcet para ayudar a controlar el hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal pueden experimentar hipocalcemia como resultado de la inhibición aguda de la liberación de PTH. La hipocalcemia clínicamente significativa se produce en aproximadamente el 5% de los pacientes tratados con cinacalcet.
La hipocalcemia también puede ocurrir en pacientes tratados con algunos fármacos quimioterapéuticos. Por ejemplo, el cisplatino puede inducir hipocalcemia al causar hipomagnesemia, y la terapia combinada con 5-fluorouracilo y leucovorina puede causar una hipocalcemia leve (65% de los pacientes en una serie), posiblemente al disminuir la producción de calcitriol. Además, se han notificado lesión renal aguda e hipocalcemia como efectos adversos en pacientes que reciben los inhibidores de la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) nivolumab y pembrolizumab.
La hipocalcemia puede ser el resultado del tratamiento de la hipercalcemia con bifosfonatos, particularmente el ácido zoledrónico, que es significativamente más potente que otros bifosfonatos en la supresión de la formación y la función de los osteoclastos. Los pacientes afectados parecen carecer de una respuesta adecuada de la PTH a la disminución de los niveles de calcio sérico.
Se han descrito casos de hipocalcemia y osteomalacia con el tratamiento prolongado con anticonvulsivos (por ejemplo, fenitoína, fenobarbital). Los mecanismos difieren según la clase de anticonvulsivos; por ejemplo, la fenitoína induce las enzimas del citocromo P450 y potencia el catabolismo de la vitamina D.
Foscarnet es un fármaco utilizado para tratar infecciones refractarias por citomegalovirus y herpes en pacientes inmunodeprimidos, y forma complejos con el calcio ionizado y, por tanto, disminuye las concentraciones de calcio ionizado, pudiendo causar hipocalcemia sintomática. Por lo tanto, la concentración de calcio ionizado debe medirse al final de una perfusión de foscarnet.
Denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano contra el ligando del receptor activador del factor nuclear kappaB (RANKL), un factor diferenciador de los osteoclastos. Inhibe la formación de osteoclastos, disminuye la resorción ósea, aumenta la densidad mineral ósea (DMO) y reduce el riesgo de fractura. Consulte el Índice de Fractura CON calculadora de Densidad Mineral Ósea (DMO) conocida.
En los ensayos con denosumab, todas las mujeres recibieron suplementos diarios de calcio (1000 mg) y vitamina D (400-800 U). Una pequeña proporción de mujeres en los ensayos de denosumab tuvo una disminución del nivel de calcio sérico a menos de 8,5 mg/dL. Sin embargo, en pacientes con condiciones que predisponen a la hipocalcemia, como la enfermedad renal crónica, los síndromes de mala absorción o el hipoparatiroidismo, puede producirse una hipocalcemia sintomática. El nadir del calcio sérico se produce aproximadamente 10 días después de la administración. Por lo tanto, denosumab no debe administrarse a pacientes con hipocalcemia preexistente hasta que ésta se corrija. Además, los pacientes con condiciones que predisponen a la hipocalcemia (es decir, enfermedad renal crónica y aclaramiento de creatinina < 30 mL/min) deben ser monitorizados para detectar la hipocalcemia.
La hipocalcemia sintomática durante la transfusión de sangre o plasma citados es rara, porque los pacientes sanos metabolizan rápidamente el citrato en el hígado y el riñón. Sin embargo, puede producirse un descenso clínicamente importante de la concentración de calcio ionizado en suero si el metabolismo del citrato está alterado debido a una insuficiencia hepática o renal o si se administran rápidamente grandes cantidades de citrato, por ejemplo, durante un intercambio de plasma o una transfusión masiva de sangre.
Los preparados de fosfato sódico, que se presentan en forma acuosa y de comprimidos, se utilizan para limpiar el intestino antes de procedimientos gastrointestinales como la colonoscopia. En determinadas poblaciones, estos agentes pueden provocar una hiperfosfatemia aguda y la consiguiente hipocalcemia. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
Algunos contrastes radiográficos pueden contener ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) que quela el calcio en el suero, reduciendo así la concentración de calcio ionizado en el suero, lo que provoca hipocalcemia. El material de contraste a base de gadolinio puede reducir falsamente los niveles de calcio en suero y debe tenerse en cuenta si los niveles se extraen poco después de la realización de una resonancia magnética.
Raramente, una ingesta excesiva de flúor puede causar hipocalcemia; este efecto está presumiblemente mediado por la inhibición de la resorción ósea. El suministro de agua pública sobrefluorada y la ingestión de productos de limpieza que contienen flúor se han asociado a niveles bajos de calcio sérico. En este caso, se cree que la hipocalcemia se debe a tasas excesivas de mineralización del esqueleto secundarias a la formación del complejo difluoruro de calcio.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los bloqueadores de los receptores de la histamina 2 (p. ej., cimetidina) reducen la producción de ácido gástrico; esto ralentiza la descomposición de la grasa, que es necesaria para complejizar el calcio para su absorción intestinal. Se ha establecido una asociación entre estos medicamentos y un mayor riesgo de fracturas de cadera en pacientes de edad avanzada debido a la disminución de la absorción de calcio.
Otros efectos de los medicamentos que pueden provocar hipocalcemia son los siguientes:
Fijación de proteínas mejorada y quelación de aniones
La fijación de proteínas está aumentada por el pH elevado y la liberación de ácidos grasos libres en estados de catecolaminas altas. La quelación de aniones se observa en estados de fosfato elevado (p. ej., insuficiencia renal, rabdomiólisis, isquemia mesentérica, administración oral de enemas que contienen fosfato); estados de citrato elevado (p. ej., transfusión masiva de sangre, tintes de radiocontraste); y niveles elevados de bicarbonato, lactato y oxalato.
Hipocalcemia en el servicio de urgencias
Las causas multifactoriales son probablemente las más relevantes desde el punto de vista clínico en las urgencias hipocalcémicas en el servicio de urgencias (SU). Entre ellas se encuentran las siguientes:
Malignidad: Las metástasis osteoblásticas (p. ej., cáncer de mama, cáncer de próstata) y el síndrome de lisis tumoral pueden causar hipocalcemia (por diferentes mecanismos)
Los pacientes traumatizados con transfusión masiva tienen una alteración de la hemostasia como uno de los efectos de la hipocalcemia
Enfermedad crítica y sepsis grave
La enfermedad aguda puede provocar hipocalcemia por múltiples razones. En un estudio, los 3 factores más comunes identificados en pacientes con hipocalcemia asociada a una enfermedad aguda fueron la hipomagnesemia, la insuficiencia renal aguda y las transfusiones.
En la sepsis por gramnegativos, se produce una reducción del calcio sérico total e ionizado. El mecanismo de esto sigue siendo desconocido, pero parece estar asociado a múltiples factores, incluyendo niveles elevados de citoquinas (por ejemplo, interleucina-6, interleucina-1, TNF-alfa), hipoparatiroidismo y deficiencia o resistencia a la vitamina D.
Las tasas de mortalidad aumentan en los pacientes con sepsis e hipocalcemia, en comparación con los pacientes que son normocalcémicos. Sin embargo, no hay pruebas claras de que el tratamiento de los pacientes críticos con calcio suplementario altere los resultados.
Efectos posquirúrgicos
Los siguientes procedimientos quirúrgicos pueden provocar hipocalcemia:
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