 Resumen |
Insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis, también conocida como neuropatía sensorial y autonómica hereditaria tipo IV, es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por la falta congénita de sensación de dolor, incapacidad para sudar, episodios de hiperpirexia recurrente, retraso mental y comportamiento automutilante. Se trata de un trastorno extremadamente raro, del que sólo hay un puñado de informes en la India. Un niño de cinco años, nacido de padres consanguíneos de segundo grado tras un período prenatal sin incidentes, se presentó ante nosotros con una historia de fiebre recurrente inexplicable, úlceras recurrentes en las extremidades inferiores, insensibilidad a los estímulos dolorosos (como inyecciones, vacunación) y comportamiento automutilante desde la primera infancia. El examen cutáneo mostraba múltiples úlceras, pérdida de dientes, pérdida de la punta de la lengua (por mordedura), cicatrización de las puntas de los dedos, xerosis y liquenificación. El examen sensorial mostró una pérdida completa de las sensaciones de dolor y temperatura, pero el tacto fino y la vibración estaban conservados. Los reflejos tendinosos profundos eran normales. La evaluación de la enfermedad de Hansen fue no contributiva. Una inyección intradérmica de histamina no mostró ninguna respuesta al brote. Sobre la base de las características clínicas e histológicas compatibles, se hizo el diagnóstico de insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis. Las úlceras fueron tratadas con antibióticos adecuados y vendajes diarios. Los padres fueron aconsejados sobre el cuidado apropiado del niño.
Palabras clave: Insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis, neuropatía hereditaria sensorial y autonómica tipo IV, automutilación
Cómo citar este artículo:
Udayashankar C, Oudeacoumar P, Nath AK. Insensibilidad congénita al dolor y anhidrosis: Un informe de un caso del sur de la India. Indian J Dermatol 2012;57:503
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Udayashankar C, Oudeacoumar P, Nath AK. Insensibilidad congénita al dolor y anhidrosis: Un informe de un caso del sur de la India. Indian J Dermatol 2012 ;57:503. Disponible en: https://www.e-ijd.org/text.asp?2012/57/6/503/103080
¿Qué se sabía?La CIPA, un trastorno autosómico recesivo se presenta con falta congénita de sensación de dolor, incapacidad para sudar, episodios de hiperpirexia recurrente, retraso mental y automutilación
| Introducción |
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Insensibilidad congénita al dolor y anhidrosis (CIPA), también conocida como neuropatía sensorial y autonómica hereditaria tipo IV, es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por la falta congénita de sensación de dolor, incapacidad para sudar, episodios de hiperpirexia recurrente, retraso mental y comportamiento automutilante. Se debe a mutaciones en el gen de la tirosina receptora cinasa 1 neurotrófica (NTRK1) en el cromosoma 1. Se trata de un trastorno extremadamente raro, del que sólo hay un puñado de informes en la India. ,,,,, En este artículo presentamos un caso raro de CIPA en el sur de la India y destacamos sus hallazgos cutáneos.
| Informe de un caso |
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Un niño de cinco añosaños de edad fue traído a nuestro departamento de dermatología por úlceras recurrentes en las extremidades inferiores durante los últimos 2 años. Era el único hijo de padres consanguíneos de segundo grado. Nació por parto vaginal normal tras un periodo prenatal sin incidencias y no mostró ninguna anomalía al nacer. Sin embargo, durante la infancia fue hospitalizado repetidamente por fiebre recurrente inexplicable de la que solía recuperarse con normalidad. Su madre también notó un retraso en los hitos de su infancia. Sus padres observaron que no respondía a estímulos dolorosos como la inyección de vacunas o cualquier otro traumatismo accidental. También notaron un comportamiento de auto-mutilación como morderse la lengua, masticarse los dedos, hacerse moratones y manipular las heridas. No había antecedentes de enfermedades similares en la familia. En la exploración general había palidez. Su examen sistémico era normal. La exploración cutánea reveló una xerosis generalizada con áreas de liquenificación en los tobillos y en la dorso de los pies. Las palmas de las manos mostraban un engrosamiento, mientras que las plantas de los pies presentaban fisuras. Ambos talones mostraban úlceras profundas, de 3 × 3 cm en el lado izquierdo y de 2,5 × 2 cm en el derecho. Había otra úlcera de 4 × 3 cm en la rodilla derecha. Había cicatrices en el dedo meñique izquierdo y en el índice derecho (úlceras cicatrizadas por mordedura) . La cavidad oral mostraba pérdida de la punta de la lengua, muchos dientes perdidos y queilitis angular. El examen sensorial mostró la pérdida completa de las sensaciones de dolor y temperatura, pero el tacto fino y la vibración estaban conservados. Los reflejos tendinosos profundos eran normales. El lagrimeo era normal. No había manchas hipopigmentadas ni nervios engrosados y palpables. El hemograma completo reveló una anemia ferropénica. Otras investigaciones hematológicas y bioquímicas, incluyendo los niveles de ácido úrico en suero, eran normales. Una inyección intradérmica de histamina no mostró ninguna respuesta al brote. El examen histológico de la piel mostró una epidermis y unas estructuras dérmicas normales, incluyendo la presencia de glándulas sudoríparas normales. Sobre la base de las características clínicas e histológicas se hizo el diagnóstico de CIPA. Las úlceras se trataron con los antibióticos adecuados y con apósitos diarios. La xerosis se trató con emolientes. Se aconsejó a los padres sobre el cuidado adecuado del niño.
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Figura 1: Liquenificación sobre dorsal de pies y tobillos, xerosis y úlcera en la rodilla derecha Haga clic aquí para ver |
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Figura 2: Úlceras en los talones Haga clic aquí para ver |
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Figura 3: Cicatrices antiguas en las puntas de los dedos Haga clic aquí para ver |
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Figura 4: Pérdida de la punta de la lengua con queilitis angular Haga clic aquí para ver |
| Discusión |
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La CIPA fue descrita por primera vez en 1963 por Swanson en dos hermanos que presentaban un defecto de la sensación de temperatura e insensibilidad al dolor. La mitad de los casos descritos se han producido en matrimonios consanguíneos. La CIPA está causada por mutaciones en el gen NTRK1, situado en el cromosoma 1, que codifica el receptor tirosina quinasa del factor de crecimiento nervioso (NGF). Las mutaciones en este gen provocan un fallo en la diferenciación y migración de las células de la cresta neural, lo que lleva a la ausencia total de pequeñas fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas, lo que provoca la pérdida de las sensaciones de dolor y temperatura. Además, las glándulas sudoríparas no están inervadas, lo que provoca anhidrosis.
Las características constantes de la CIPA presentes en todos los pacientes son la anhidrosis, los episodios de fiebre inexplicable (que suele ser el signo más temprano del trastorno), el retraso mental, la insensibilidad al dolor y el comportamiento automutilante. Otras características que se presentan con frecuencia son las fracturas múltiples, las dislocaciones y deformidades articulares, las infecciones cutáneas, los hematomas, las ulceraciones corneales y el comportamiento agresivo. En raras ocasiones, también puede presentar rasgos de alteración de la respuesta inmunitaria, proteinuria, insuficiencia renal, anemia, hiperqueratosis, piel seca y pérdida temprana de los dientes primarios. En el 20% de los casos puede producirse la muerte por hiperpirexia en los tres primeros años de vida. La insensibilidad al dolor es profunda y da lugar a ulceraciones profundas en las rodillas y los codos, a un uso excesivo de los huesos y las articulaciones que provoca fracturas recurrentes, osteomielitis, dislocaciones articulares y deformidades articulares (articulaciones de Charcot). Todos estos niños presentan lesiones autoinfligidas en forma de úlceras cutáneas, quemaduras, fracturas óseas, autoamputaciones de las yemas de los dedos y de la lengua. Sin embargo, en nuestro paciente no se observó ningún problema articular.
Las características cutáneas se deben a la anhidrosis y a los traumatismos repetidos. La anhidrosis contribuye a la xerosis, al aspecto grueso y calloso de la piel con liquenificación de las palmas. Las infecciones cutáneas, los hematomas y las cicatrices se producen como consecuencia de los traumatismos repetidos o de la automutilación. Las manifestaciones orales típicas son las úlceras en la superficie ventral de la lengua debido a las mordeduras repetidas durante la infancia, que suelen conducir a la ausencia de la punta de la lengua hacia el segundo año de vida. Las heridas labiales se observan sobre todo en el labio inferior. En el 50% de los pacientes se observan múltiples dientes perdidos debido a la autoextracción. La histología revela que la piel y las estructuras apendiculares son normales. Hay ausencia de fibras nerviosas no mielinizadas y pequeñas con glándulas sudoríparas normales que carecen de inervación por neuronas de pequeño diámetro. Las velocidades de conducción nerviosa periférica motora y sensorial suelen ser normales en el examen de EMG.
La CIPA debe diferenciarse de otras neuropatías sensoriales hereditarias. El tipo I (neuropatía sensorial radicular hereditaria) es una afección relativamente leve, que se manifiesta entre la segunda y la cuarta década y que afecta principalmente a las extremidades inferiores. El tipo II (neuropatía sensorial congénita) también se asocia a la pérdida de sudoración, pero la temperatura y el control de la presión arterial son normales. El tipo III (disautonomía familiar o síndrome de Riley-Day) tiene una presentación multisistémica que incluye hipotensión postural, ataxia, cifoescoliosis, descoordinación orofaríngea y una motilidad gastroesofágica anormal que da lugar a dificultades de alimentación y neumonía por aspiración recurrente. La enfermedad de tipo V es similar a la de tipo IV, pero es relativamente leve, sin retraso mental ni anhidrosis significativa, y afecta selectivamente a la nocicepción. El síndrome de Lesch-Nyhan resultante de la deficiencia de hipoxantina-guanina-fosforibosil transferasa (HGPRT) se caracteriza por hiperuricemia, traumatismo autoinducido, retraso mental, corea y atetosis.
Aunque la CIPA es un trastorno totalmente indoloro, puede tener efectos devastadores. No existe un tratamiento específico para esta enfermedad. La hiperpirexia grave y las complicaciones traumáticas requieren una atención médica frecuente. Es necesario prestar una estrecha atención a los niños con CIPA para evitar lesiones, quemaduras, fracturas, ulceración de la córnea y automutilación. Es necesario educar a los padres sobre medidas sencillas, como evitar el envoltorio excesivo, prevenir la deshidratación y las medidas para reducir la hiperpirexia, que reducen muchas muertes evitables. El pediatra tratante debe conocer el diagnóstico, ya que puede ayudar a evitar el uso innecesario de antibióticos e investigaciones durante los episodios de hiperpirexia. Puede ser necesaria una intervención quirúrgica frecuente para las fracturas y los cirujanos que operan deben tener en cuenta la posibilidad de una analgesia inadecuada si se produce taquicardia e hipertensión en el periodo postoperatorio debido a una respuesta fisiológica inconsciente al dolor, aunque el paciente puede no ser consciente del dolor debido a la disminución del número de fibras dolorosas periféricas. La identificación de las mutaciones en NTRK1 es la única herramienta para el diagnóstico prenatal. Al tratarse de un trastorno autosómico recesivo, se puede ofrecer asesoramiento genético para desaconsejar los matrimonios consanguíneos, especialmente cuando hay antecedentes familiares positivos para la CIPA.
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Reilly MM. Clasificación y diagnóstico de las neuropatías hereditarias. Ann Indian Acad Neurol 2009;12:80-8.   |
|
| Thakur LC, Chandran V, Anand KS. Neuropatía sensorial congénita con anhidrosis. Indian Pediatr 1992;29:1046-8. |
|
| Sharma NL, Sharma VK, Sood A. Congenital sensory neuropathy with anhidrosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1992;58:257- 9. |
|
| Dua T, Sharma J, Singhal T, Arya VB. Neuropatía autonómica sensorial hereditaria tipo IV. Indian Pediatr 2005;42:281-4. |
|
| Karande S, Satam N. Hereditary sensory and autonomic neuropathy type IV. Indian Pediatr 2005;42:608-9. |
|
| Rahalkar MD, Rahalkar AM, Joshi SK. Insensibilidad congénita al dolor y anhidrosis. Indian J Radiol Imaging 2008;18:132-4. |
|
| John D, Thomas M, Jacob P. Neurotrophic keratitis and congenital insensitivity to pain with anhidrosis: Un informe de caso con un seguimiento de 10 años. Cornea 2011;30:100-2. |
|
| Abdel-Hafez HZ, Awad SM. Insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis (CIPA). Egypt Dermatol Online J 2007;3:5. |
|
| Bonkowsky JL, Johnson J, Carey JC, Smith AG, Swoboda KJ. Un bebé con pérdida primaria de dientes e hiperqueratosis palmar: Una nueva mutación en el gen NTRK1 que causa insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis. Pediatrics 2003;112:237-41. |
|
| Toscano E. Neuropatía sensorial y autonómica hereditaria tipo IV. Enciclopedia de Orphanet. 2003. Disponible en: http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-HSANIV.pdf
|
|
| Gupta B. Insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis. Indian J Pediatr 2003;70:109-11. |
|
| Nolano M, Crisci C, Santoro L, Barbieri F, Casale R, Kennedy WR, et al. Ausencia de inervación de la piel y las glándulas sudoríparas en la insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis. Clin Neurophysiol 2000;111:1596-601. |
|
| Bar-On E, Weigl D, Parvari R, Katz K, Weitz R, Steinberg TJ. Insensibilidad congénita al dolor: Manifestaciones ortopédicas. J Bone Joint Surg Br 2002;84:252-7. |
|
| Axelrod FB; Gold-von Simson G, Oddoux C. Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy IV. En: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, et al, editores. GeneReviews . Seattle WA: Universidad de Washington; 2008. |
¿Qué hay de nuevo?La xerosis generalizada, la liquenificación sobre los tobillos y la dorsal de los pies, el engrosamiento palmar y las fisuras plantares fueron los hallazgos cutáneos inusuales en nuestro caso.
Figuras
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