11 cose che i neurologi pensano che gli ospedalieri debbano sapere

11 cose: A colpo d’occhio

1. Si potrebbe sovradiagnosticare gli attacchi ischemici transitori (TIA).
2. La mobilizzazione precoce dopo un ictus potrebbe essere migliore per alcuni pazienti.
3. La risonanza magnetica è lo strumento migliore per valutare i pazienti TIA.
4. Considerare il sequestro focale o il sequestro parziale complesso come una delle possibili cause di confusione o disturbo del linguaggio, o entrambi.
5. Tracciare il tempo in cui un paziente ricoverato è stato visto per l’ultima volta normale è fondamentale.
6. Considerare i disturbi neuromuscolari quando un paziente presenta debolezza.
7. Le infezioni del tratto urinario (UTI) non sono l’unica causa di stato mentale alterato.
8. Fare attenzione nel distinguere l’afasia dalla confusione generale.
9. Una semplice lista di controllo potrebbe eliminare la necessità di consultare il neurologo.
10. Chiamare un neurologo prima è molto meglio che chiamare dopo.
11. Assumere un neuroospedaliere se la vostra istituzione non ne ha già uno.

Quando un paziente viene ammesso in ospedale con sintomi neurologici, come lo stato mentale alterato, lui o lei potrebbe non essere l’unico ad essere confuso. Anche gli ospedalieri potrebbero essere un po’ confusi.

Tra tutte le sottospecialità a cui gli ospedalieri sono esposti, nessuna potrebbe metterli più a disagio della neurologia. A causa di ciò che spesso è una scarsità di formazione in questo settore, e a causa della natura fastidiosa e talvolta fugace dei sintomi, gli ospedalieri potrebbero essere inclini ad appoggiarsi ai neurologi più di altri specialisti.

L’hospitalista ha parlato con una mezza dozzina di esperti, raccogliendo le loro parole di guida e suggerimenti clinici. Speriamo che vi diano un po’ di fiducia in più la prossima volta che vedete un paziente con stato mentale alterato.

Potreste sovradiagnosticare gli attacchi ischemici transitori (TIA).

Ira Chang, MD, un neuroospedaliere con Blue Sky Neurology a Englewood, Colo, e assistente professore clinico presso l’Università del Colorado Health Sciences Center di Denver, dice che il TIA è troppo comunemente una diagnosi go-to, spesso quando c’è un’altra causa.

“Penso che gli ospedalieri, e forse internisti medici in generale, sono molto veloce per diagnosticare qualsiasi cosa che ha un sintomo neurologico che va e viene come un TIA,” dice. I pazienti devono avere sintomi neurologici specifici che pensiamo siano dovuti al flusso sanguigno arterioso o a problemi di ischemia”.”

Gli svenimenti e le vertigini che comportano confusione sono comunemente diagnosticati come TIA quando questi sintomi potrebbero essere dovuti a “una serie di altre cause”, aggiunge il dott. Chang aggiunge.

Kevin Barrett, MD, assistente professore di neurologia e un neuroospedaliere presso la Mayo Clinic di Jacksonville, Fla, dice che il sospetto di un TIA dovrebbe essere maggiore se il paziente è più vecchio o ha tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, come l’ipertensione, diabete, iperlipidemia, o uso di tabacco.

Un TIA provoca tipicamente sintomi riferibili a distribuzioni arteriose comuni. Il TIA della distribuzione carotidea spesso causa perdita della vista omolaterale e debolezza o intorpidimento controlaterale. I TIA della circolazione posteriore provocano sintomi come atassia, debolezza unilaterale o bilaterale degli arti, diplopia e difficoltà o lentezza nel parlare.

Le diagnosi di TIA possono essere difficili anche per coloro che sono formati in neurologia, dice il Dr. Barrett.

“Anche tra i neurologi vascolari formati, il TIA può essere una diagnosi difficile, spesso con scarso accordo inter-osservatore”, nota.

Mobilitazione precoce dopo un ictus potrebbe essere meglio per alcuni pazienti.

Dopo aver ricevuto la terapia con attivatore del plasminogeno tissutale (tPA) per l’ictus, i pazienti storicamente venivano tenuti a letto per 24 ore per ridurre il rischio di emorragia. L’evidenza ora sta venendo alla luce che alcuni pazienti potrebbero beneficiare di uscire dal letto prima, dice il dottor Barrett.1

“Stiamo imparando che in pazienti selezionati, possono effettivamente essere mobilitati a 12 ore”, dice. “In alcuni casi, questo non solo ridurrebbe il rischio di complicazioni legate all’immobilizzazione come la TVP, ma accorcerebbe anche la durata della degenza.

La mobilizzazione precoce è generalmente più adatta ai pazienti con deficit meno gravi e che sono emodinamicamente stabili.

La risonanza magnetica è lo strumento migliore per valutare i pazienti affetti da TIA.

I pazienti affetti da TIA che hanno sintomi transitori e anomalie normali di imaging pesato in diffusione (DWI) su una risonanza magnetica sono a rischio molto basso. “Meno dell’1% di questi pazienti ha un ictus nei sette giorni successivi”, dice il dottor Barrett.2 “Ma quei pazienti che hanno un’anomalia DWI, sono a rischio molto alto: 7,1% a sette giorni.

“L’utilità della risonanza magnetica dopo il TIA sta diventando molto evidente. È qualcosa di cui gli ospedalieri dovrebbero essere consapevoli.”

Considera il sequestro focale o il sequestro parziale complesso come una delle possibili cause di confusione o disturbo della parola, o entrambi.

I pazienti che sperimentano confusione o disturbo della parola o mentalità alterata – in particolare se sono anziani o hanno demenza – potrebbero avere un sequestro parziale, dice il dottor Chang. I pazienti affetti da demenza hanno un’incidenza dal 10% al 15% di crisi parziali complesse, dice.

“Vedo che sono spesso sottodiagnosticati”, dice. “Continuano a tornare, e tutti li diagnosticano come TIA. Così continuano ad essere messi sotto aspirina, e vengono passati all’Aggrenox. Continuano a tornare con gli stessi sintomi.”

Tracciare il tempo in cui un paziente ricoverato è stato visto l’ultima volta per essere normale è cruciale.

Circa dal 10% al 15% degli ictus si verificano in pazienti che sono in ospedale.

“Mentre molti di questi ictus sono perioperatori, ci sono anche pazienti che stanno andando in servizi di hospitalist,” dice Eric Adelman, MD, assistente professore di neurologia presso l’Università del Michigan ad Ann Arbor.

Gli hospitalisti dovrebbero notare che i pazienti che soffrono di ictus si trovano non solo nell’ED ma anche al piano, dove tutti gli strumenti per il trattamento potrebbero non essere così facilmente disponibili. Questo rende questi casi una sfida e rende la previdenza molto più importante, dice il dottor Adelman.

“Si tratta di cercare di rintracciare gli ultimi tempi normali”, dice. “Se sono idonei per il tPA e sono all’interno della finestra terapeutica, dovremmo essere in grado di farlo all’interno di un ospedale.”

Stabilire una linea di base neurologica è particolarmente importante per i pazienti che sono a più alto rischio di ictus, come quelli con fibrillazione atriale e altri fattori di rischio cardiovascolare.

“Nel caso in cui succeda qualcosa”, dice il dottor Adelman, “almeno si ha una linea di base in modo che si possa al tempo X, sapevamo che avevano piena forza nel loro braccio destro, e ora non lo fanno.”

Considera i disturbi neuromuscolari quando un paziente si presenta con debolezza.

Si può dire che ad alcuni hospitalisti potrebbe sfuggire un disturbo neuromuscolare, dice il dottor Chang.

“Un sacco di disturbi che sono più difficili da diagnosticare per gli hospitalisti e che tendono a richiedere più tempo per chiamare un neurologo sono cose che sono dovute a miastenia gravis, miopatia o ALS”, dice. “Molti pazienti si presentano con debolezza. Penso che un sacco di volte ci saranno un sacco di test e un sacco di trattamento per le condizioni mediche generali che possono causare debolezza.”

E questo potrebbe essere un caso di attenzione mal indirizzata. Pazienti con debolezza accompagnata da persistenti problemi di deglutizione, linguaggio confuso senza altre cause evidenti, o l’incapacità di sollevare la testa dal letto senza una causa evidente possono finire con una diagnosi neuromuscolare, dice.

Sarebbe utile avere il contributo di un neurologo in questi casi, dice, dove “niente sta migliorando, e tre, quattro, cinque giorni dopo, il paziente è ancora debole.

“Penso che un neurologo sarebbe più in sintonia con qualcosa del genere”, aggiunge.

Le infezioni del tratto urinario (UTI) non sono l’unica causa di stato mentale alterato.

Questo potrebbe sembrare ovvio, ma troppo spesso, una UTI può essere considerata come la fonte di uno stato mentale alterato quando non dovrebbe esserlo, dice il Dr. Chang.

“Abbiamo un sacco di persone che arrivano con confusione e hanno un’analisi delle urine leggermente anormale e li diagnosticano con UTI”, dice il Dr. Chang. “E si scopre che in realtà hanno avuto un ictus o una crisi epilettica.”

La mentalità significativamente alterata dovrebbe mostrare un’urina significativamente anormale con una cultura positiva, dice. “Dovrebbero avere un significativo supporto di laboratorio per un’infezione del tratto urinario.”

Il dottor Barrett dice che una revisione neurologica dei sistemi, o almeno un esame neurologico, dovrebbe essere la guida del medico.

“Queste sono parti fondamentali della pratica di un hospitalista”, dice, “perché questo è ciò che li guiderà veramente a considerare le cause neurologiche primarie dello stato mentale alterato.”

Fare attenzione nel distinguere l’afasia dalla confusione generale.

Se un paziente sta ancora parlando ed è abbastanza fluente, questo non significa che non stia soffrendo di alcuni tipi di afasia, un disturbo causato da danni a parti del cervello che controllano il linguaggio, dice il dottor Adelman.

“Spesso, quando si ha a che fare con un paziente con confusione, si vuole essere sicuri che sia confusione, o encefalopatia, piuttosto che un problema neurologico focale come l’afasia”, dice. “Spesso i pazienti con afasia avranno altri sintomi come una caduta facciale o debolezza nel braccio, ma l’ictus può presentarsi come afasia isolata.”

Una buona abitudine da prendere è quella di determinare se il paziente può ripetere una frase, seguire un comando o nominare gli oggetti, dice. Se ci riesce, probabilmente non ha l’afasia.

“La cosa di cui ci si preoccupa con l’afasia, in particolare l’afasia ad insorgenza acuta, è un ictus ischemico”, dice il dottor Adelman.

Una semplice lista di controllo potrebbe eliminare la necessità di consultare il neurologo.

Quando Edgar Kenton, MD, ora direttore del programma di ictus al Geisinger Health System di Danville, Pa, era all’Emory University Hospital di Atlanta, ha scoperto che veniva sommerso dalle consulenze degli hospitalisti. C’erano circa 15 hospitalisti per solo uno o due neurologi.

“Non c’era modo di vedere questi pazienti, in particolare nel follow-up, perché si potrebbe ottenere cinque consulti ogni giorno”, dice. “A metà settimana sono 15 consulti. Non hai la possibilità di tornare indietro e vedere i pazienti perché stai solo andando da un consulto all’altro.”

La situazione è migliorata con una lista di controllo delle cose da considerare quando un paziente si presenta con uno stato mentale alterato. Prima di cercare un consulto, i neurologi hanno suggerito agli ospedalieri di controllare gli elettroliti, la pressione sanguigna e le urine, e di usare la TAC come test di screening. Questo potrebbe scoprire la radice dei problemi del paziente. Se questi sono chiari, è bene coinvolgere il neurologo, dice.

“Siamo stati in grado di educare gli ospedalieri in modo che sapessero quando chiamare; sapevano quando era oltre la loro competenza per prendersi cura del paziente, quindi non ci chiamavano per ogni paziente con stato mentale alterato quando tutto quello che dovevano fare era controllare gli elettroliti”, dice il dottor Kenton.

Chiamare un neurologo prima è molto meglio che chiamare dopo.

Una volta presa la decisione di consultare un neurologo, il consulto dovrebbe essere fatto subito, dice il dottor Kenton, non dopo alcuni giorni quando i sintomi non sembrano migliorare.

“Riceveremo la chiamata un venerdì pomeriggio perché hanno pensato, finalmente, ‘Beh, sai, abbiamo bisogno di coinvolgere la neurologia perché a) non abbiamo risolto il problema e b) ci possono essere alcuni altri test che dovremmo ottenere'”, dice di situazioni comuni. “Questo è stato un problema. Se non si ha un neuro-ospedaliere coinvolto giorno per giorno, lavorando con il paziente e l’ospedaliere generale, la neurologia diventa un ripensamento.”

Dice che una diagnosi accurata e precoce è fondamentale per il paziente.

“Se la diagnosi è ritardata, ovviamente c’è più insulto per i pazienti, un insulto più persistente,” dice, notando che la tempistica è particolarmente importante nelle condizioni neurologiche “perché le cose possono diventare cattive in fretta.”

Sollecita fortemente gli ospedalieri a consultare un neurologo prima di ordinare un’intera batteria di test.

A Geisinger, i neurologi stanno incoraggiando gli ospedalieri a chiacchierare informalmente con i neurochirurghi sui casi per una guida all’inizio piuttosto che dopo diversi giorni.

Assumere un neuroospedaliere se la vostra istituzione non ne ha già uno.

In cima alla lista dei suggerimenti del dottor Kenton sulla cura dei pazienti neurologici ospedalizzati c’è questa dichiarazione: “

“È importante che il neurologo sia coinvolto dal momento in cui il paziente viene ammesso”, dice. “Questo è il valore di collegare l’ospedaliere generale con i neurologi”.

S. Andrew Josephson, MD, direttore del programma neuroospedaliero presso l’Università della California a San Francisco, dice che i suoi colleghi sono giocatori di squadra e migliorano la cura del paziente.

“Le consultazioni neurologiche possono essere chiamate molto rapidamente, e una bella partnership può svilupparsi tra hospitalisti di medicina interna e neuroospedalieri per curare quei pazienti che hanno quei problemi medici e neurologici”, dice.

Dice anche che avere un neuro-ospedaliere a bordo può alleviare alcune delle tensioni.

“Non è più necessario che un hospitalero pensi, se c’è una condizione neurologica, a: ‘Beh, è qualcosa che mi porta a dover far guidare il neurologo attraverso la città per vederlo? “

Tom Collins è uno scrittore freelance nel sud della Florida.

1. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Colpo. 2008;39;390-396.
2. Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et al. Early rischio di ictus e ABCD2 punteggio prestazioni in tessuto- vs tempo definito TIA: uno studio multicentrico. Neurologia. 2011;77(13):1222-1228.
3. Zinchuk AV, Flanagan EP, Tubridy NJ, Miller WA, McCullough LD. Atteggiamenti dei tirocinanti medici degli Stati Uniti verso l’educazione neurologica: “Neurofobia” – un problema globale. BMC Med Educ. 2010;10:49.