Eziologia e patogenesi
C’è un consenso generale che l’eziologia di AGA è multifattoriale, con fattori ereditari sconosciuti e ormoni che giocano ruoli centrali nel guidare l’inizio e la progressione. La prova del ruolo della genetica nella progressione dell’AGA proviene in modo più convincente da studi gemellari che confrontano la significativa concomitanza di calvizie nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti, un’osservazione che vale indipendentemente dall’età del soggetto o dal grado di calvizie.27,28 Altri studi notano una percentuale significativa di uomini calvi che riportano una storia di calvizie nei loro padri, una correlazione che è particolarmente forte quando i pazienti calvizie in questione sono giovani. Non solo la storia familiare di perdita di capelli è predittiva di future generazioni di calvizie, ma il modello distinto (perdita di capelli primaria frontotemporale vs. vertice) è pensato per essere ereditato pure.29 Al contrario, gli uomini anziani con notevole ritenzione dei capelli sono significativamente più probabilità di riportare una storia familiare di non calvizie.30 Il ruolo della storia familiare e della genetica nel predire specificamente la progressione della FPHL è più oscuro, perché sono disponibili dati limitati.
Anche se l’idea della calvizie come tratto familiare è intuitiva, ed è stata scientificamente convalidata in numerosi studi, la ricerca è stata lenta nell’identificare geni specifici direttamente collegati alla progressione della malattia. Le prime e più recenti analisi hanno sfatato un’ipotesi di lunga data secondo cui l’AGA negli uomini era guidata dall’ereditarietà di un singolo allele dominante e hanno affermato la moderna convinzione dell’ereditarietà poligenica.30,31 Più recentemente, gli studi hanno sondato le tendenze ereditarie dell’AGA con metodi di screening genetico in avanti o inverso, esaminando geni specifici con funzioni rilevanti per la crescita dei capelli o con uno studio di associazione genome-wide (GWAS) per identificare polimorfismi nei genomi dei pazienti calvi rispetto a quelli non calvi e successivamente implicare i geni vicini. In un esempio, consapevole del legame stabilito tra i livelli di androgeni, la progressione AGA e l’utilità dell’inibitore della 5-alfa-reduttasi finasteride per combattere la perdita progressiva dei capelli (da discutere più avanti in dettaglio), un team di ricerca ha assunto l’enzima target di questo farmaco sarebbe stato espresso in modo diverso nel cuoio capelluto calvo rispetto a quello pelato. Tuttavia, un esame genetico dettagliato del gene della 5-alfa-reduttasi SRD5A2 non è riuscito a scoprire alcuna differenza nell’espressione genica o nell’attività nei casi calvi rispetto ai controlli con i capelli.32 D’altra parte, un’analisi approfondita del recettore degli androgeni (AR) ha rivelato polimorfismi genetici significativamente associati alla calvizie del cuoio capelluto, un risultato confermato anche da più GWAS.33,34 Altri geni legati a polimorfismi significativamente associati ad AGA includono EDA2R e WNT10B, che sono particolarmente degni di nota per i loro ruoli noti nel coordinamento della morfogenesi dei capelli durante l’embriogenesi.35
Come già accennato, anche se il ruolo di specifiche alterazioni genetiche nel coordinare i fenotipi di AGA rimane poco chiaro, c’è un ovvio ruolo degli ormoni nell’orchestrare l’insorgenza e la progressione della malattia. Le prime prove provengono da un lavoro condotto negli anni ’40, con l’osservazione che gli uomini castrati privati del testosterone raramente sviluppavano l’AGA.38,39 Studi più recenti hanno chiarito il ruolo specifico del diidrotestosterone (DHT), derivato del testosterone, e successivamente l’utilità della finasteride come terapia, che blocca la produzione di DHT e rallenta la progressione della malattia.40-Altri studi supportano un legame tra ormoni e AGA, notando una minore incidenza di AGA in pazienti maschi con mutazioni dell’AR che limitano la funzionalità del recettore e un’aumentata incidenza di AGA in pazienti donne con tumori secernenti androgeni o in donne esposte a testosterone estraneo.43-45 Da notare che la caduta dei capelli è raramente un sintomo della sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), nonostante il ruolo dell’iperandrogenismo nella patogenesi della PCOS; insieme ad un caso di una paziente con sindrome di insensibilità agli androgeni che ha sviluppato l’AGA, questi pochi studi suggeriscono che la FPHL non è sempre androgeno-dipendente.46,47
Infine, a parte il potere consolidato dell’ereditarietà e degli ormoni, una serie di studi ha identificato fattori di rischio putativi che sembrano aumentare la probabilità di sviluppo dell’AGA in pazienti non intrinsecamente predisposti alla calvizie. I fattori identificati e modificabili includono il fumo, l’iperlipidemia, il consumo eccessivo di alcol, l’aumento della massa corporea e la diminuzione della ferritina nel siero.48-51 Sebbene le associazioni tra queste attività e la perdita di capelli non siano ancora dimostrate in modo solido o ampiamente accettate, un operatore sanitario coscienzioso potrebbe offrire una riduzione del rischio di progressione dell’AGA come possibile incentivo per i pazienti a considerare la gestione di questi comportamenti altrimenti dannosi.
Come molte presentazioni dermatologiche comuni riflettono malattie sistemiche, un’idea controversa nella letteratura sull’AGA propone che il MPHL sia associato ad altre condizioni legate a squilibri ormonali. Per esempio, studi discreti hanno trovato indipendentemente che le malattie cardiache, l’ipertensione, il cancro alla prostata, il diabete e la sindrome metabolica sono associati con un aumento dell’incidenza di AGA.24,48,52-57 Se queste associazioni sono valide e significative, i fornitori potrebbero pensare di screenare prima i pazienti maschi calvi per una qualsiasi di queste malattie comuni. È altrettanto importante considerare come una di queste condizioni potrebbe essere influenzata da farmaci sistemici che gli uomini prendono per la loro perdita di capelli. In particolare, un recente GWAS su larga scala che ha incorporato i dati di oltre 50.000 uomini europei non è riuscito a trovare alcuna correlazione tra i sintomi di AGA e altre malattie sistemiche, quindi queste associazioni discutibili sono ancora aperte alle indagini.58