Alta attenuazione nei polmoni su CT: oltre i granulomi calcificati

Alta attenuazione nei polmoni non èinfrequentemente incontrato su tomografia computerizzata (CT). Non tutti i risultati polmonari significativamente radiopachi sono calcificati. Iodio (un alogeno) così come una varietà di metalli oltre a calcio causare alta attenuazione. calcificazione polmonare può verificarsi in due modi: distrofico andmetastatic. Il primo denota il deposito di calcio nel tessuto danneggiato (caseazione, necrosi, fibrosi) nonostante la normocalcemia. La metastatizzazione è definita più tardi.

L’alta attenuazione è riconoscibile sulle finestre dei tessuti molli, ma è facilmente mancata se vengono valutate solo le finestre dei polmoni. Il risultato può essere sorprendente sulle immagini di proiezione di massima intensità (MIP), se disponibili. La letteratura offre definizioni assortite per l’alta attenuazione; per esempio, visivamente opaco come l’osso o > 200HU.1,2 Nessuna singola definizione si applica in ogni caso. In pratica, tuttavia, questi criteri possono essere utili in casi equivoci.

Le immagini elaborate con algoritmi di ricostruzione ad alta frequenza spaziale per l’analisi del polmone possono causare la falsa apparizione di alta attenuazione, come nei piccoli noduli polmonari. Questo predispone alla prematura conclusione di benignità. Pertanto, suggeriamo che qualsiasi sospetto di alta attenuazione essere confermato su immagini algoritmo standard.

Mentre in molti casi la presenza di alta attenuazione è ancillare e non richiesto per la diagnosi, può essere utile nel interpretationof imaging alcune entità (ad esempio, amiodarone). Memori del pubblico, cerchiamo di coprire la gamma di alta attenuazione specificamente all’interno dei polmoni su CT, utilizzando la brevità intenzionale e sottolineando le caratteristiche che si prestano a una diagnosi.

Airway e processi vascolari

Anairway o processo vascolare è discernibile su cross-sectional imaging, se puramente dalla localizzazione o dalla presenza di un processo tubolare o ramificazione. I processi delle vie aeree possono ostruire, causando qualsiasi combinazione di tamponamento del muco, dilatazione bronchiale o bronchiectasie, opacità centrate sulle vie aeree, atelettasia, consolidamento e intrappolamento dell’aria. Nei processi vascolari, la diminuzione della perfusione suggerisce oligemia o patologia vascolare intrinseca.

Airway

Per quanto riguarda l’alta attenuazione da sola, la presenza di calcificazioni eccentriche o a strisce all’interno di una lesione associata alle vie aeree dovrebbe innescare ulteriori indagini, poiché questi modelli di calcificazione sono determinanti per la malignità. D’altra parte, la calcificazione a popcorn è essenzialmente diagnostica di un amartoma e precluderebbe un inutile workup.

Una lesione endobronchiale calcificata o ossificata senza una componente associata di tessuto molle costituisce un broncolite, avendo probabilmente raggiunto la sua posizione per erosione di un linfonodo calcificato attraverso una parete delle vie aeree. La presenza di linfonodi mediastinici/ilari calcificati altrove può implicare una sequela di istoplasmosi o tubercolosi. la broncolitiasi non deve essere necessariamente endobronchiale. La sua definizione include linfonodi peribronchiali calcificati che causano distorsione e/o ostruzione delle vie aeree adiacenti.3 Cause meno comuni di broncolitiasi includono l’aspirazione di corpi estranei che areradiopachi o successivamente calcificano, e raramente il sequestro endoluminale di cartilagine bronchiale calcificata.4

In genere, le opacità ad alta attenuazione delle vie aeree distali e delle vie aeree centriche sono dimostrate nell’impostazione di aspirazione del contrasto orale (Figura 1). L’alta attenuazione uniforme rende improbabile un’infezione. Quando confluisce, la diagnosi diventa impegnativa e si basa più pesantemente sulla sequenza di eventi relativi alla somministrazione di contrasto orale, nonché sulla storia (ad esempio, CNSdisorder). Risultati ancillari di aspirazione possono includere chemicalpneumonitis e polmonite secondaria.5 L’aspirazione di mercurio elementare è considerata nell’impostazione appropriata.

Negli asmatici, la bronchiectasia centrale da moderata a grave che colpisce 3 o più lobi, l’ispessimento della parete bronchiale, l’impattazione mucoide e i noduli polmonari centrilobulari sono suggestivi di broncopolmonareaspergillosi allergica (ABPA) (Figura 2).6 Le stesse caratteristiche sono meno utili nella fibrosi cistica mal controllata. Il muco ad alta attenuazione rispetto al muscolo scheletrico normale aggiunge specificità alla diagnosi negli asmatici e può essere il risultato che elicita la diagnosi nella fibrosi cistica. La maggiore densità è attribuita all’inspirazione di muco e alla deposizione di sali di calcio e metalli.7 Da notare che l’intasamento persistente di muco in generale può calcificare.

L’alta attenuazione tracheobronchiale estesa o diffusa (es. terapia con warfarin, policondrite recidivante) non sarà discussa.

Vascolare

L’aterosclerosi della circolazione polmonare, caratterizzata dalla calcificazione della parete vascolare, è vista principalmente con l’ipertensione polmonare e la cardiopatia congenita, ma non è tipicamente richiesta per la diagnosi di entrambe le entità. Aumento dello stress di taglio della parete e alto flusso associato a elevate pressioni arteriose polmonari medie probabilmente contribuiscono al suo sviluppo.8

La maggior parte delle entità che causano alta attenuazione vascolare nei polmoni sono di natura embolica. Il trombo calcificato è un’associazione nota della malattia tromboembolica cronica (Figura 3), ma non è parte integrante della diagnosi. La malattia tromboembolica cronica è confermata dall’identificazione di un modello appropriato di difetto di riempimento nelle arterie polmonari (ad esempio, reti, bande, trombo eccentrico) con o senza ipertensione polmonare, alimentazione sistemica collaterale, cicatrici parenchimali da infarto precedente, attenuazione a mosaico e dilatazione bronchiale.9 Occasionalmente, la malattia tromboembolica acuta è rilevabile sulla TC del torace non migliorata come coagulo ad alta attenuazione.10

Anche se raramente riportate, calcificazioni prevalentemente intravascolari sono state descritte nel contesto dell’embolia grassa e dell’ARDS, e si pensa che siano correlate a lesioni vascolari e successiva trombosi.11

Nel caso dell’embolia di grasso, i difetti di riempimento dell’arteria polmonare sono puramente ad alta attenuazione e di configurazione tubolare, occasionalmente a cavallo dei punti di biforcazione (Figura 4). La presenza di cambiamento post-vertebroplastica con o senza perdita venosa perivertebrale di cemento acrilico è confermativa. Il calibro delle vene perivertebrali è tale che gli emboli polmonari sono tipicamente segmentale o subsegmentale in posizione.12

A contatto con il sangue circolante attraverso la somministrazione accidentale o intenzionale, mercurio elementare diventa sferico a causa di interfacetensione. Questo è diverso dal contrasto iodato, che si mescola facilmente con il sangue. Il mercurio si embolizza in luoghi dipendenti all’interno del polmone a causa della sua maggiore densità rispetto all’acqua. Le goccioline possono coalizzarsi e divenire molecolari all’interno dei vasi. La diagnosi si basa sul materiale puro ad alta attenuazione in una distribuzione vascolare generalmente simmetrica e bilaterale, arborizzata, se estesa, e supportata dalla presenza di goccioline nel lato destro del cuore o in altri letti vascolari. Se fortuito, le immagini mostreranno depositi sottocutanei nell’estremità iniettata.13 Storia e risultati clinici assicurano la diagnosi.

Altri emboli da corpo estraneo (per esempio, colla dal trattamento di una malformazione arterovenosa) possono essere diagnosticati dalla storia clinica e dalla sequenza degli eventi. I cateteri venosi centrali occasionalmente si rompono spontaneamente e migrano nei polmoni. La tranciatura dei cateteri con l’introduzione di aghi si dice sia stata più comune prima della tecnica di Seldinger.14

L’ossificazione nei sarcomi dell’arteria polmonare può inizialmente evocare la diagnosi di malattia tromboembolica polmonare cronica calcificata, ma le apparenze sono dissimili. I difetti di riempimento associati con sarcomaste tendono a coprire l’intero lume delle arterie polmonari prossimali, unusualin malattia tromboembolica cronica. Altre caratteristiche suggestive includeluminale espansione, invasione dei tessuti, e il contrasto eterogeneoenhancement. Infine, l’ossificazione nei sarcomi dell’arteria polmonare è più periferica e nodulare o punteggiata rispetto alla malattia tromboembolica cronica ed è più spesso visto con osteo- o condrosarcoma sottotipi.15

Processi parenchimali

Nodulo polmonare solitario

Il workup di un nodulo polmonare solitario è stato ben descritto in letteratura, la diagnosi/gestione dipende dalle caratteristiche del nodulo, dalla stabilità e dai fattori di rischio di malignità.16,17 Con eccezioni, le calcificazioni diffuse, centrali, lamellari e di tipo popcorn sono indicative di eziologie benigne, mentre i modelli punteggiati ed eccentrici sono indeterminati. Le cause più comuni dei noduli polmonari solitari sono gli ahamartomi, i granulomi e la malignità. Come sopra, la diagnosi di ahamartoma (o anche di hamartomi multipli) è resa semplice dalla rara presenza di calcificazione a popcorn.

Altre lesioni

Le metastasi calcificate e ossificate sono poco comuni, ma dovrebbero essere prese in considerazione se il pattern di calcificazione è indeterminato o se sono note alcune neoplasie primarie. L’osteosarcoma e il condrosarcoma sono più frequenti. Meno comuni sono altri sarcomi (per esempio, sarcoma sinoviale), adenocarcinomi mucinosi (per esempio, seno, colon, ovaio), e tumori tiroidei (per esempio, carcinoma midollare) (Figura 5). Le lesioni che si calcificano di recente possono rappresentare metastasi trattate nel contesto appropriato (per esempio, coriocarcinoma). La triade di Carney è rara e difficile da diagnosticareprospettivamente. La triade include il condroma polmonare benigno (comunemente calcificato), il tumore stromale gastrointestinale e il paranganglioma extra-surrene.1,12

Quando si considera la malattia calcificata/ossificatemetastatica, la differenziale può includere amiloide nodulare, granulomi ialinizzanti e noduli reumatoidi (Figura 6). In pratica, questi sono difficili da differenziare sulla CT, avendo in comune noduli/masse polmonari solitari o multipli ben marginati che si cancellano e calcificano. Inoltre, i risultati di imaging possono precedere o verificarsi in assenza di risultati clinici. Per l’amiloide, le malattie infiammatorie croniche e il mieloma multiplo sono condizioni predisponenti e possono sollevare la possibilità.18,19 Anche le cisti aeree a parete sottile aiutano a distinguere l’amiloide, ma possono essere viste con metastasi dai primari summenzionati.20-22 Sebbene l’Histoplasma e il Mycobacterium siano possibili agenti causali dei granulomi ialinizzanti, i linfonodi calcificati non sono stati descritti in associazione.12,23 Il bias dei noduli polmonari necrobiotici per sedi periferiche o pleuriche e il loro andamento ascendente e discendente sono di limitato valore diagnostico, anche in caso di artrite reumatoide nota e noduli necrobiotici sottocutanei.24

Noduli polmonari ad alta attenuazione dell’ordine di 2-5 mm sono frequentemente etichettati come granulomi calcificati. Questo non è sempre accurato. È appropriato in presenza di linfonodi mediastinici/ilari calcificati, che tipicamente implicano l’istoplasmosi disseminata, meno comunemente la tubercolosi biliare, come colpevole. Le calcificazioni spleniche e/o epatiche sono più suggestive della prima.12,25

In assenza di linfonodi calcificati e di calcificazioni spleniche o epatiche, vengono prese in considerazione le conseguenze tardive di una polmonite virale, in particolare la varicella. I noduli polmonari calcificati sono dell’ordine di 1-2 mm.25

Le calcificazioni distrofiche si verificano in altri contesti infettivi, ma sono meno integrali nella diagnosi. Alcuni esempi sono i cambiamenti fibronodulari tubercolari apicali, le opacità bilaterali simmetriche di vetro smerigliato nella polmonite da Pneumocystisjiroveci, i difetti di riempimento cavitario degli aspergillomi, le cisti idatidi epatiche e polmonari e i cambiamenti pleuroparenchimali nella paragonimiasi, che possono tutti calcificarsi, raramente in alcuni casi.1,2,8,25,26

Tenete a mente che mentre la calcificazione è spesso considerata come una guarigione, l’infezione sottostante potrebbe essere ancora attiva.1

In presenza di ipertensione venosa polmonare cronica, una distribuzione distintamente predominante nella parte inferiore del polmone di noduli ad alta attenuazione (riportati ovunque da 1 a 8 mm di dimensione) è altamente suggestiva di una diffusa ossificazione polmonare, di tipo nodulare (Figura 7).I noduli possono essere mal interpretati come granulomi calcificati. Il classico esempio di ossificazione polmonare diffusa è la stenosi mitrale cronica. Nel caso della malattia reumatica del cuore, i risultati spesso comprendono la valvola mitrale acalcificata, un atrio sinistro allargato con o senza calcificazioni della parete atriale, e l’ipertensione polmonare.

L’ossificazione nodulare si verifica anche nel contesto della fibrosi polmonare e può essere similmente frainteso come malattia granulomatosa calcificata. La sua presenza solo in aree di fibrosi aiuta la diagnosi. Ossificazione dendriforme, tuttavia, è più comunemente descritto in questa impostazione (Figura 8). Questo secondo tipo di ossificazione polmonare diffusa riflette lineare / ramificazione alta attenuazione lungo l’interstizio ed è più ricordano di trabeculation osseo. Lesione polmonare cronica o ripetuta è pensato per essere il substrato per l’ossificazione diffusepolmonare. In realtà, l’ossificazione può verificarsi in un certo numero di entità (ad esempio, amiloide, tubercolosi). Basti dire che qualsiasi calcificazione di lunga durata è trasformabile in osso.8,27-30

Il differenziale per le opacità polmonari bilaterali centrilobulari di vetro smerigliato èconsiderevolmente ampio. Se l’alta attenuazione è sentito per essere associato, tuttavia, poi ricorrente emorragia alveolare con conseguente deposito di ferro e variabilmente di calcio è possibile, se da idiopatico o secondario emosiderosi polmonare (Figura 9). L’emosiderosi da stenosi mitrale tende a distribuirsi nei polmoni inferiori.12,29,31

Noduli polmonari centrilobati unilaterali o bilaterali da 3 a 10 mm fluidi con un’alta attenuazione percepibile in modo variabile sono una manifestazione comune della calcificazione metastatica (Figura 10) e possono assomigliare all’emosiderosi. Questi noduli possono densamente calcificare o densamente consolidare. L’assenza di coinvolgimento polmonare superiore non esclude la diagnosi nonostante una predilezione per ambienti più alcalini. Lo sviluppo richiede un’alterazione del calcio o del fosfatemetabolismo che porta all’ipercalcemia e al successivo deposito di calcio nei tessuti normali. La conoscenza di una condizione benigna o maligna predisponente aiuta nella diagnosi (per esempio, insufficienza renale cronica, mieloma multiplo). Le calcificazioni vascolari nella parete toracica e l’uptake su bonescan sono anche di supporto.12,32,33

Bilateral mid- toupper-lungo predominante < 5 mm noduli perilinfatici con o senza conglomerazione simil-massa in entrambi i polmoni superiori suscita un differenziale di esposizione alla polvere inorganica e sarcoidosi (Figura 11). L’aggiunta di calcificazione o ossificazione contribuisce poco alla diagnosi, anche se è estremamente rara nei noduli polmonari sarcoidi.25 La silicosi e la pneumoconiosi dei lavoratori del carbone sono in gran parte indistinguibili despiteslight differenze nei margini dei noduli e nel modello di calcificazione.berilliosi e sarcoidosi polmonare si assomigliano l’un l’altro su imaging e patologia e hanno più di una tendenza all’ispessimento interstiziale.consolidamento unilaterale simile a una massa dovrebbe indurre a considerare la presenza di un segno formale.34 Le calcificazioni a guscio d’uovo rendono la berilliosi improbabile.

La silicoproteinosi è una forma acuta di silicosi. Il riempimento proteico alveolare caratteristico di questo processo può manifestarsi con un consolidamento aspecifico e un vetro smerigliato nodulare o a chiazze, ma la diagnosi è forse più suggerita dalla pavimentazione folle associata alla calcificazione nelle aree di consolidamento.33

Baritosi (bario), stannosi (stagno) e siderosi (ferro) sono esposizioni a polveri radiopache che causano piccoli noduli polmonari.1,12 Queste sono condizioni molto rare e difficili da diagnosticare prospettivamente senza un’anamnesi concomitante. Le alterazioni fibrotiche nei polmoni non giustificano una pura esposizione alla polvere radiopaca, a differenza delle polveri inorganiche, delle esposizioni combinate (es. silicosiderosi) e del sarcoide.34

L’amiloidosi diffusiva parenchimale (o del setto alveolare) rientra nel differenziale della nodularità polmonare, ma non ha predilezione zonale e non è associata a consolidamento bilaterale di tipo massivo.12,35 Come per l’amiloidosi nodulare, le cisti d’aria a parete sottile sosterrebbero la diagnosi.36

La talcosi, sia per via inalatoria che endovenosa, è nella differenziale del consolidamento bilaterale simile a una massa ma non ha predilezione zonale. La diagnosi può essere considerata se il consolidamento è visto con uno sfondo di vetro smerigliato, noduli centrilobulari diffusi (≤ 4 mm), o micronoduli profusi (< 1 mm), tutti senza predominanza zonale. L’alta attenuazione, se percepibile all’interno delle masse, può essere diffusa. L’aggiunta di un enfisma panlobulare a predominanza polmonare inferiore suggerisce un abuso di metilfenidato (Ritalin) associato a talcosi intravenosa.37 Senza masse conglomerate bilaterali, la diagnosi di talcosi diventa più difficile, ma può essere considerata per noduli polmonari diffusi bilaterali di piccole dimensioni, centrilobati o ad albero in boccia.38,39

Anche se visto in modo incoerente, un modello di pavimentazione folle che predomina nelle zone medio-basse del polmone con estese opacità “interstiziali” ad alta attenuazione suggerisce una microlitiasi alveolare polmonare. Una mutazione genetica nel trasportatore di fosfato del polmone provoca l’accumulo di microliti di fosfato alveolare che tendono ad allinearsi lungo i setti, dando l’illusione di un ispessimento del setto interlobulare. I microliti irrisolti creano l’aspetto di vetro smerigliato. Le concrezioni più grandi possono produrre un aspetto a tempesta di micronoduli calcificati, e la confluenza porta a un consolidamento diffuso ad alta attenuazione, spesso posteriormente e lungo i bordi del cuore. Si possono vedere cisti subpleuriche e bolle apicali.40-42

Amiodarone ed embolia da olio iodato sono nella differenziale di aree singole o multiple ad alta attenuazione di consolidamento senza polmonoduli associati (Figura 12). L’amiodarone è tipicamente periferico. Le iodinemoieties del farmaco antiaritmico sono responsabili dell’alta attenuazione, che va da 82-174 HU secondo una serie. Thepresence di opacità interstiziale o fibrosi favorirebbe amiodarone, come sarebbe un fegato ad alta attenuazione o milza (90-110 HU). La diagnosi di embolia da olio iodato si basa sulla conoscenza di una precedente linfoangiografia o chemioembolizzazione transcatetere dell’olio.12 In entrambi i casi, l’anamnesi è parte integrante della diagnosi.

Le linee di sutura o di graffetta sono lineari o curvilinee. Costeggiano i margini esterni del polmone e possono invaginare. La perdita di volume è invariabilmente presente a causa della resezione parziale del polmone. Dettaglio fine del materiale isnot sempre apprezzabile utilizzando diverse finestre. Non riconoscimento maycause confusione con uno o più delle entità di cui sopra, in particolare se opacità polmone sono sovrapposti (ad esempio, nell’impostazione postoperatoria). D’altra parte, queste regioni dovrebbero essere strettamente monitorate per la ricorrenza del tumore nell’impostazione appropriata.44

Infine, alcune opacità metalliche causano artefatto striscia significativa e può richiedere tomografia scout e storia clinica per l’elucidazione (ad esempio, proiettili, fiducial markers).

Conclusione

Hattenuazione alta nei polmoni è più di calcificazione. Riconoscere questo aggiunge complessità alla sua interpretazione. A volte, la sua presenza è un indizio gradito per opacità polmonari altrimenti aspecifiche. In molti casi, tuttavia, la diagnosi rimarrà incerta. Tuttavia, speriamo che questo articolo porti a un’interpretazione più sicura.

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