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Clinical Significance

Un deficit di tensione dei muscoli del pavimento pelvico o un’anomalia elettrica di questi distretti causerà molti disturbi e patologie, tra cui prolasso viscerale e incontinenza urinaria e stipsi fecale. Si stima che i disturbi dei muscoli del pavimento pelvico aumenteranno del 35% nei prossimi due decenni, fino a una media di circa 1,6 milioni di visite all’anno per il 2030. La patogenesi è molto variabile e multifattoriale:

• Trauma da parto
• Età avanzata
• Obesità
• Condizioni patologiche croniche che causano un aumento della pressione addominale
• Precedenti interventi chirurgici nella zona pelvica

I principali problemi riscontrati nel compartimento anteriore includono disuria, frequenza urinaria, cistocele e incontinenza urinaria. Il prolasso vaginale o uterino di solito rappresenta disturbi del compartimento centrale. I cambiamenti nella regione posteriore causano dolore pelvico e/o anale, costipazione, prolasso rettale e incontinenza fecale. I disturbi del compartimento peritoneale possono portare a dispareunia, costipazione e dolore lombare a causa delle alterazioni del retto e del sigma.

L’Incontinenza Urinaria da Stress

I problemi del pavimento pelvico possono coinvolgere alcuni distretti o tutti. L’incontinenza urinaria da sforzo (SUI), la più comune delle forme di incontinenza, si verifica in presenza di stimoli come un colpo di tosse o uno starnuto, condizioni in cui l’aumento della pressione all’interno della cavità pelvica supera la capacità di controllo muscolare. La SUI colpisce circa il 26% delle donne tra i 30 e i 59 anni, con un picco tra i 40 e i 49 anni. Le cause non riguardano solo il levator ani ma la sua interazione con i muscoli e le articolazioni adiacenti. È dimostrato che il pavimento pelvico agisce in opposizione al diaframma respiratorio. Il pavimento pelvico non può distribuire correttamente le tensioni prodotte durante i movimenti del tronco e degli arti. C’è una diminuzione dell’attività elettrica e/o una dissipazione elettrica nell’uso dei muscoli. Un’alterazione posturale della colonna lombare altera il comportamento elettrico del pavimento. La mancanza di inclinazione pelvica per l’ipolordosi lombare (il bacino è inclinato posteriormente, il sacro è spostato anteriormente in flessione, e il pube orientato in direzione antero-inferiore) causa un aumento del carico verticale ai muscoli pelvici, allungando le fibre muscolari ogni volta che un individuo cammina o corre. Questa condizione porterà progressivamente alla debolezza del levator ani. Nelle persone sane con ipolordosi, le pressioni viscerali nella cavità pelvica nell’ortostatismo aumentano, poiché c’è un aumento dello spettro elettromiografico dell’elevatore. I clinici pensano che questi eventi abbiano un effetto negativo sulla continenza nei soggetti con disturbi del pavimento pelvico. Il SUI negli uomini è legato a una precedente prostatectomia chirurgica.

Il prolasso degli organi pelvici e la stitichezza

Il prolasso degli organi pelvici causato dalla debolezza dei muscoli del pavimento pelvico è un problema che colpisce dal 30% al 50% delle donne, portando potenzialmente a problemi urinari e rettali, oltre a disturbi alla sfera sessuale. I ricercatori non hanno dati precisi sul prolasso rettale negli uomini. La stitichezza colpisce circa il 27% della popolazione, soprattutto le donne, le cui cause principali possono essere legate al pavimento pelvico, a una contrazione paradossale della muscolatura, alla debolezza muscolare generale e al rilassamento incompleto dopo la contrazione. L’accumulo di feci nel retto potrebbe portare al prolasso urinario e/o viscerale.

Dolore

Un altro problema legato al pavimento pelvico è il dolore. Diverse disfunzioni tra cui la cistite interstiziale/sindrome del dolore vescicale, la prostatite cronica, la vestibulodinia provocata, il disturbo cronico del dolore vulvare possono presentarsi con diversi sintomi, ma sempre con un unico comune denominatore: la disfunzione muscolare dolorosa (spasmo, trigger point, ipotonia). Il dolore pelvico miofasciale (MPP) colpisce circa il 14% al 23% delle donne, ma i dati sono sottostimati, e non accurati nei maschi. Il MPP si presenta con un dolore derivante dal tessuto muscolare e connettivo e può presentarsi come un singolo sintomo o come una serie di sintomi urologici, ginecologici e colorettali. La fonte del dolore non coinvolge solo il pavimento pelvico, il diaframma urogenitale e la membrana perineale, ma anche alcune strutture miofasciali strettamente correlate, come il piriforme e il muscolo otturatore interno. I sintomi possono irradiarsi da una zona iniziale, interessando il gluteo, l’addome, la colonna lombare, il petto, il bacino e gli arti inferiori. Il muscolo può creare condizioni come la presenza di punti trigger (TP). Le cause sono diverse e talvolta concomitanti, come un trauma o una lesione, la presenza di una cicatrice, una postura cronicamente alterata, disfunzioni metaboliche e carenze alimentari, e stress psicologico. Un cambiamento costante nella lunghezza delle fibre muscolari può portare ad un’alterazione della circolazione, ipoperfusione e ischemia, con la formazione di TP, anche latenti per molti anni. Il dolore insorge quando il TP viene stimolato, per esempio, per un movimento o una funzione corporea quando una zona miofasciale viene stirata o compressa. Uno stimolo costante del sistema nocicettivo forza un cambiamento plastico delle strutture nervose, sia periferiche che centrali, formando quella che viene chiamata sensibilizzazione centrale. Questo evento si traduce in un aumento della risposta dei neuroni midollari (allodinia), che persiste anche quando lo stimolo causale cessa (iperalgesia), provocando una risposta alterata da parte di altri tessuti non lesionati, con conseguente dolore (iperalgesia secondaria). Lo stesso tessuto connettivo può essere una fonte di dolore, diventando meno attivo metabolicamente e meno adattabile ai cambiamenti meccanici. Il tessuto connettivo può trasmettere direttamente segnali di dolore; infatti, contiene nocicettori che possono tradurre gli stimoli meccanici in informazioni sul dolore; se ci sono stimoli meccanici non fisiologici, i propriocettori possono trasformarsi in nocicettori. Un ridotto scorrimento dei vari strati limita la funzionalità del sistema endocannabinoide. Il sistema fasciale è anche importante perché agisce direttamente sulla tensione del tessuto contrattile. I propriocettori situati nel tessuto connettivo (legamenti) attivati dallo stiramento, grazie al riflesso midollare, possono stimolare la contrazione muscolare utile a sopprimere la tensione creata dalle fibre fasciali, garantendo il giusto grado di tensione e rilascio del muscolo. Un’alterazione del tono muscolare può causare una disfunzione delle articolazioni pelviche che, anche questa condizione, può causare dolore pelvico, in quanto le stesse articolazioni diventano fonte di dolore. Si crea un circolo vizioso in cui le strutture utilizzate per trasferire correttamente i carichi durante il movimento falliscono nelle loro funzioni, portando a ulteriori dolori e sintomi. Il pavimento pelvico con uno stato alterato può innescare sintomi aspecifici come disturbi respiratori, dolore lombare, dolore all’articolazione sacroiliaca e dolore al cingolo pelvico. La tensione anormale del muscolo del pavimento pelvico può causare le stesse sindromi neurologiche di compressione/intrappolamento che possono essere facilmente individuate per gli arti superiori e inferiori, come comprimere o impedire lo scorrimento dei nervi. Un esempio è la sindrome del nervo pudendo o sindrome di Alcock, spesso colpita negativamente dall’ipertonia muscolare. Il nervo pudendo (da S2 a S4) passa nel canale di Alcock, tra il legamento sacrospinoso e sacrotuberoso a livello della spina ischiatica, interessando la fascia del muscolo otturatore interno. Il suo intrappolamento causerà dolore unilaterale all’area genitale, all’ano e alla zona pelvica.

Valutazione del pavimento pelvico

In letteratura si può trovare una valutazione medica generale manuale e strumentale. Per quanto riguarda l’esame manuale, non esiste ancora una tecnica di ispezione che coinvolga tutte le componenti del pavimento pelvico. La valutazione inizia con un’intervista anamnestica e l’osservazione visiva di qualsiasi cambiamento non fisiologico. Si osservano i movimenti attivi dell’arto inferiore, la colonna lombare e la presenza di sintomi. Si osserva la postura del paziente, l’ortostatismo e la deambulazione, poiché un allineamento alterato del corpo potrebbe causare uno stress compensatorio al pavimento pelvico. L’attuale valutazione manuale si concentra sulla misurazione della capacità di contrarre il muscolo pelvico, quantificando la sua forza e cercando i TP. I tessuti esterni dell’addome, della coscia, del gluteo, così come la zona perineale, sono testati per verificare la presenza di TP. Si esegue anche la palpazione intravaginale o rettale per evidenziare la presenza di aree dolenti. Con la valutazione interna, un clinico può chiedere di contrarre il muscolo per capire la sua capacità di controllo e la presenza di dolore. Il test Q-tip è utilizzato per esplorare la presenza di TP e di aree dolorose con la palpazione intravaginale. Il test assegna il valore del dolore presente, con un minimo di zero per la completa assenza di dolore, e un massimo di 10 per segnalare il peggior dolore possibile. Alla forza muscolare attivamente valutata può essere dato un punteggio da 0 a 5, con riferimento alla scala Chirarelli: zero corrisponde alla mancanza di contrazione, mentre il valore massimo di 5 indica una funzione fisiologica della muscolatura. Uno studio propone di valutare il coccige esternamente, appoggiando il palmo della mano sulla zona coccigea, in posizione seduta e in decubito laterale; si chiede alla paziente di contrarre il pavimento pelvico, seguendo il movimento dell’osso attraverso la palpazione.

Strumenti diagnostici

La forza muscolare del pavimento pelvico può essere misurata anche con strumenti intravaginali come manometri e dinamometri. Il primo misura la forza espressa in millimetri di mercurio, mentre il secondo strumento la calcola in newton. Si eseguono anche test differenziali per valutare la presenza di dolore nell’articolazione sacroiliaca (SIJ), come l’Active Straight Leg Raise Test (ASLRT). L’ASLRT è il test più importante per capire la presenza di dolore all’articolazione sacroiliaca e per differenziare le disfunzioni articolari della regione lombare e dell’anca; è anche utile per evidenziare una potenziale dislocazione dell’articolazione sacroiliaca. I coni intravaginali sono strumenti intravaginali che possono dare informazioni sulla contrazione del pavimento pelvico e un feedback sulla risposta alla terapia. Hanno diverse forme e dimensioni, con un duplice scopo: valutare e aiutare i pazienti a capire come possono lavorare sui propri muscoli. Altri strumenti medici utilizzati per la diagnosi sono l’ecografia intravaginale o intracranica, o l’ecografia sovrapubica e perineale, a seconda della decisione del medico. L’ecografia può produrre immagini bidimensionali o tridimensionali, dando informazioni sul comportamento muscolare e viscerale. L’elettromiografia (EMG) fornisce informazioni sul comportamento della contrazione del pavimento pelvico, volontaria o meno. Gli elettrodi possono essere superficiali o intramuscolari, e questo dipende dalla zona da valutare. Questi possono essere posizionati in superficie per informazioni più generali, mentre sono necessarie indagini più dolorose per aree muscolari più profonde o specifiche. L’uso dell’EMG e la corretta lettura dello spettro dipendono dalla posizione degli elettrodi e dalla postura del paziente da esaminare. L’EMG è meno intenso in posizione supina e con le gambe piegate che in posizione seduta e in ortostatismo. Lo strumento diagnostico preferito è la risonanza magnetica (MRI). La risonanza magnetica può fornire informazioni precise su ciò che sta accadendo nell’area pelvica esaminata (muscolare, viscerale e connettivale) con la possibilità di ottenere misurazioni in tempo reale di come il pavimento pelvico è posizionato e come si contrae e come si comportano i visceri, senza disagi per il paziente. Il pavimento pelvico rilassato scende di circa 3 cm sotto la linea pubo coccigea precedentemente menzionata nei soggetti sani. La scelta dell’uso di questo strumento dipenderà dall’esperienza del medico. La tomografia computerizzata (TC) può fornire informazioni dinamiche sui cambiamenti del pavimento pelvico durante la contrazione e la defecazione, ma rappresenta una seconda scelta rispetto alla RM per la presenza di raggi nell’esame. In tutti i casi, il medico decide come orientare la procedura diagnostica in base alla necessità soggettiva del paziente.