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Funzione

L’esame addominale viene eseguito con il paziente disteso supino. L’esaminatore dovrebbe iniziare dando la sua introduzione formale e poi avvicinarsi al paziente ed eseguire l’esame dal lato destro del paziente. I passi iniziali sono descritti come segue:

1. Lavare accuratamente le mani con acqua e sapone. Si può anche usare un disinfettante a base di alcol. È essenziale che l’esaminatore si assicuri che le sue mani siano asciutte e calde prima di iniziare l’esame.
2. Identificare il paziente.
3. Spiegare brevemente il motivo e le fasi dell’esame e raccogliere il consenso del paziente.
4. Incertare se il paziente ha dolore.
5. Posizionare il paziente. Il paziente è inizialmente posizionato a 45 gradi per comodità, ma una posizione supina è necessaria per la palpazione dell’addome. Si può considerare di tenere un cuscino sotto la testa o le ginocchia del paziente.
6. L’esposizione ideale è dai capezzoli alle ginocchia, ma questo a volte non è praticamente possibile. Durante la maggior parte degli esami clinici, l’esposizione è dai capezzoli al basso addome.

Ispezione generale:

Iniziare con l’ispezione generale del paziente e poi procedere alla zona addominale. Questo dovrebbe essere eseguito ai piedi del letto. L’ispezione generale può dare molteplici indizi sulla diagnosi del paziente, per esempio, la decolorazione giallastra della pelle (ittero) indica una possibile anomalia epatica. È importante notare qualsiasi attrezzatura medica per il monitoraggio e/o il trattamento attaccata al paziente o presente nello spazio del letto. Questi possono includere cateteri, pulsossimetro, maschera e tubi dell’ossigeno, tubo nasogastrico, linee centrali e linee di nutrizione parenterale totale.

Esame di mani e braccia:

Le mani devono essere esaminate per la presenza di pallore e ittero. Le mani tese vengono osservate per la presenza di tremori. Un tremore che sbatte (asterixis) indica un’encefalopatia epatica e può essere presente nella cirrosi. Un tremore aspecifico può anche indicare l’astinenza da alcol. Il polso radiale dovrebbe essere esaminato e la pressione sanguigna dovrebbe essere registrata. Le mani e le braccia devono essere esaminate alla ricerca di segni di uso di droghe per via endovenosa, che possono essere presenti come segni di iniezione. La presenza di una fistola artero-venosa indica una terapia renale sostitutiva e deve essere ispezionata e palpata.

Esame del viso e del collo:

L’esame dovrebbe iniziare chiedendo al paziente di guardare dritto davanti a sé. Gli occhi devono essere esaminati per l’ittero sclerale e il pallore congiuntivale. Altri risultati possono essere presenti, per esempio, un anello di Kayser-Fleischer, un anello verde-marrone alla periferia della cornea può essere visto in pazienti con la malattia di Wilson a causa di un eccesso di rame depositato sulla membrana di Descemet. L’anello può essere visto meglio sotto una lampada a fessura. Le placche peri-orbitali dovute al deposito di lipidi chiamate xantelasmi possono essere presenti nella colestasi cronica. La cheilite angolare, lesioni infiammatorie intorno all’angolo della bocca indicano una carenza di ferro o di vitamine che può essere dovuta al malassorbimento. La cavità orale dovrebbe essere esaminata in dettaglio. La presenza di ulcere orali può indicare la malattia di Crohn o la celiachia. Una lingua pallida, liscia e lucida indica una carenza di ferro e una lingua rossa e corposa si vede nella carenza di vitamina B-12 e folato. L’odore dell’alito del paziente è esso stesso indicativo di diversi disturbi, per esempio, il fetor hepaticus, un odore caratteristico che indica un disturbo del fegato o un alito fruttato, che indica la chetonemia.

L’esaminatore dovrebbe stare dietro il paziente per esaminare il collo. È importante palpare le linfoadenopatie nel collo e nella regione sopraclavicolare. La presenza del nodo di Virchow può indicare la possibilità di un cancro gastrico o del seno.

L’esame addominale stesso consiste di quattro componenti fondamentali che includono l’ispezione, la palpazione, la percussione e l’auscultazione.

Quattro componenti dell’esame

Ispezione dell’addome:

È importante iniziare con l’esame generale dell’addome con il paziente in una posizione completamente supina. La presenza di uno dei seguenti segni può indicare disturbi specifici. La distensione dell’addome potrebbe essere presente a causa di ostruzione del piccolo intestino, masse, tumori, cancro, epatomegalia, splenomegalia, costipazione, aneurisma dell’aorta addominale e gravidanza. La presenza di qualsiasi massa anormale può indicare un’ernia ombelicale, un’ernia della parete ventrale, un’ernia femorale o un’ernia inguinale, a seconda della posizione. Al paziente può essere chiesto di tossire, il che provoca un aumento della pressione intra-addominale, facendo sì che l’ernia diventi più prominente.

Una chiazza di ecchimosi può essere visibile in qualsiasi parte dell’addome all’ispezione e solitamente indica un’emorragia interna. Il “segno di Grey Turner”, l’ecchimosi del fianco e dell’inguine che si vede nella pancreatite emorragica e il “segno di Cullen”, cioè un’ecchimosi periombelicale da emorragia retroperitoneale o intra-addominale. La presenza di cicatrici può essere dovuta a ferite chirurgiche o traumatiche (ferite da arma da fuoco o da taglio) e le striature rosa-viola possono indicare la sindrome di Cushing. Può essere presente una dilatazione delle vene che indica ipertensione portale o ostruzione della vena cava. Le “Caput Medusa”, che sono vene distese che si allontanano dall’ombelico, hanno una specificità del 90% nel rilevare la cirrosi epatica. I seni e le fistole, se presenti, di solito si verificano come risultato di un’infezione profonda o di un’infezione di un tratto chirurgico. Se viene identificato uno stoma, devono essere annotate varie caratteristiche per identificare il tipo di stoma. Queste includono la sede e l’aspetto dello stoma e il contenuto della sacca dello stoma.

Palpazione dell’addome:

Assicurarsi di quanto segue prima di iniziare la palpazione:

• Il paziente è in posizione supina, con la testa rilassata e le braccia ai lati del corpo. Questo è necessario per rilassare completamente i muscoli della parete addominale.
• Il paziente ha menzionato se sta provando qualche dolore nella zona addominale e ha localizzato il punto di massimo dolore.

La posizione ideale per l’esame addominale è di sedersi o inginocchiarsi sul lato destro del paziente con la mano e l’avambraccio sullo stesso piano orizzontale dell’addome del paziente. Ci sono tre fasi di palpazione che includono la palpazione superficiale o leggera, la palpazione profonda e la palpazione degli organi e dovrebbero essere eseguite nello stesso ordine. Anche le manovre specifiche per certe malattie fanno parte della palpazione addominale.

L’esaminatore dovrebbe iniziare con la palpazione superficiale o leggera dalla zona più lontana dal punto di massimo dolore e muoversi sistematicamente attraverso le nove regioni dell’addome. Se non c’è dolore, si può scegliere qualsiasi punto di partenza. Diverse fonti menzionano che l’addome dovrebbe prima essere esaminato delicatamente con la punta delle dita. Il crepitio, una sensazione di scricchiolio, se presente, indica la presenza di aria nel tessuto sottocutaneo. Si può anche notare qualsiasi irregolarità nella parete addominale che può essere dovuta a un’ernia o a un lipoma.

La palpazione profonda deve essere eseguita nella stessa posizione della mano e dell’avambraccio rispetto all’addome del paziente ma con l’applicazione di una pressione ferma e costante. È importante premere lentamente perché una pressione troppo rapida può intrappolare una sacca di gas all’interno del lume intestinale e distendere la parete provocando una sensibilità falsamente positiva. Durante la palpazione, si dovrebbe notare la tenerezza che può presentarsi come guardia. Questo può essere un processo volontario, in cui il paziente stringe volontariamente i muscoli addominali per proteggere una struttura infiammata più profonda, o un processo involontario, in cui la patologia intra-addominale è progredita fino a causare la rigidità dei muscoli addominali. Coinvolgere il paziente in una conversazione può aiutare a distinguere tra guardia volontaria e involontaria, poiché la prima scompare quando l’attenzione del paziente viene distolta. La tenerezza in una qualsiasi delle nove regioni dell’addome può indicare un’infiammazione degli organi sottostanti.

L’esame delle diverse aree dell’addome può indicare processi patologici separati. La tenerezza dell’epigastrio può essere dovuta ad una gastrite o ad una colecistite acuta precoce da irritazione dei nervi viscerali. Altri segni che possono essere apprezzati includono la presenza di una massa pulsante da un aneurisma dell’aorta addominale o difetti della parete addominale, visti nella diastasi muscolare. La tenerezza del quadrante inferiore sinistro può essere un segno di presentazione della diverticolite negli anziani. Una massa, se presente, può essere dovuta a un tumore del colon, una cisti ovarica sinistra o una gravidanza ectopica. Negli anziani, la stitichezza che porta a feci impattate può anche presentarsi con una massa palpata nel quadrante inferiore sinistro.

Nel quadrante inferiore destro, la tenerezza sul punto di McBurney implica una possibile appendicite, un’infiammazione della zona ileocolica che può essere dovuta al morbo di Crohn o un’infezione da batteri che hanno una predilezione per la zona ileocecale come il Bacillus cereus e Yersinia enterocolitica.

Se si apprezza la tenerezza nel punto di McBurney, si devono eseguire le seguenti manovre per identificare una possibile appendicite:

• Segno di Rovsing: In piedi sul lato destro del paziente, eseguire gradualmente una palpazione profonda del quadrante inferiore sinistro. L’aumento del dolore a destra suggerisce un’irritazione peritoneale sul lato destro.
• Segno dello psoas: Posizionare la mano appena sopra il ginocchio destro del paziente e chiedere al paziente di spingere verso l’alto contro la mano. Questo provoca una contrazione del muscolo psoas che causa dolore se c’è un’appendice infiammata sottostante.
• Segno dell’otturatore: Si esegue flettendo la coscia destra del paziente all’anca con il ginocchio flesso e ruotando internamente. L’aumento del dolore nel quadrante inferiore destro suggerisce un’infiammazione del muscolo otturatore interno a causa di un’appendicite sovrastante o di un ascesso.

L’esaminatore dovrebbe palpare l’area periombelicale alla ricerca di qualsiasi difetto, massa o ernia ombelicale. Si può chiedere al paziente di tossire o di abbassarsi per sentire eventuali masse sporgenti. L’area inguinale e sovrapubica non dovrebbe essere trascurata. Se è presente un’ernia inguinale o femorale, si deve fare un esame dettagliato. Una massa palpata nella zona sovrapubica può essere dovuta a una patologia uterina come fibromi uterini o cancro uterino nelle femmine o massa o distensione vescicale sia nei maschi che nelle femmine.

Il passo successivo è quello di procedere alla palpazione degli organi addominali. Per palpare il fegato, l’esaminatore deve posizionare la mano che lo palpa sotto il margine inferiore della costola destra e chiedere al paziente di espirare e poi inspirare. Con una leggera pressione, il margine del fegato può essere sentito sotto la mano come un’onda leggera. È importante sentire qualsiasi nodularità o tenerezza. Per la palpazione della cistifellea, si raccomanda che l’esaminatore ponga delicatamente la mano che palpa sotto il margine costale inferiore destro sulla linea medioclavicolare e chieda al paziente di espirare il più possibile. Mentre il paziente espira, la mano palpante deve essere lentamente spinta più in profondità e al paziente deve essere chiesto di inspirare. L’improvvisa cessazione dell’inspirazione dovuta al dolore caratterizza un “segno di Murphy” positivo visto nella colecistite acuta. Per iniziare la palpazione della milza, la mano deve essere posta nel quadrante inferiore destro e spostata verso la flessura splenica. Quando la mano raggiunge il margine costale inferiore sinistro, si deve chiedere al paziente di espirare e poi inspirare profondamente. Con una leggera pressione, la milza può essere sentita sotto la mano come una massa solida se è presente una splenomegalia. Le cause della splenomegalia sono molteplici e devono essere correlate alla storia del paziente e ad altri reperti fisici.

Per palpare i reni si usa una tecnica a due mani con il paziente in posizione supina. Per palpare il rene destro, mettere la mano sinistra sotto la schiena del paziente spingendo il rene in avanti e la mano destra sotto il margine costale inferiore destro tra la linea medio-clavicolare e la linea ascellare anteriore, spingendo delicatamente verso il basso. Questa tecnica è chiamata “ballottaggio”. Per palpare il rene sinistro, l’esaminatore deve appoggiarsi al pateint con la mano sinistra posizionata intorno al fianco nel lombo del paziente e posizionare la mano destra sull’addome sotto il margine costale inferiore sinistro tra la linea medio-clavicolare e la linea ascellare anteriore. I reni ingrossati o cistici possono essere apprezzati usando questa tecnica.

Per stimare le dimensioni dell’aorta, il paziente deve essere invitato a sdraiarsi supino e a rilassare completamente i muscoli della parete addominale. Si preferisce una tecnica a due mani, con la mano sinistra e la mano destra poste lungo i bordi inferiori dei margini costali sinistro e destro, rispettivamente, e le dita rivolte verso l’ombelico. Una generosa quantità di pelle dovrebbe essere lasciata tra i due indici. L’aorta può essere palpata come una massa pulsante e la sua larghezza può essere registrata. Una larghezza maggiore di 2,5 cm indica un aneurisma e un’ecografia addominale dovrebbe essere eseguita per indagare ulteriormente. Tuttavia, un aneurisma allargato può ancora non essere apprezzato dalla palpazione a causa dell’habitus corporeo.

Percussione dell’addome:

Una corretta tecnica di percussione è necessaria per ottenere la massima informazione sulla patologia addominale. Durante la percussione, è importante apprezzare la timpanicità sulle strutture piene d’aria come lo stomaco e l’ottusità alla percussione che può essere presente a causa di una massa sottostante o di una organomegalia (per esempio, epatomegalia o splenomegalia). Per apprezzare l’allargamento splenico, può essere utile la percussione del punto di Castell (l’interspazio più inferiore sulla linea ascellare anteriore sinistra) quando il paziente fa un’inspirazione profonda. Una nota di percussione che cambia da timpanitica a sorda quando il paziente fa un respiro profondo suggerisce una splenomegalia, con una sensibilità dell’82% e una specificità dell’83%. La splenomegalia si verifica nei traumi con formazione di ematoma, ipertensione portale, neoplasie ematologiche, infezioni come HIV e virus Ebstein-Barr, e infarto splenico.

La percussione è necessaria per valutare le dimensioni del fegato, la percussione verso il basso dal polmone al fegato e poi all’intestino, l’esaminatore può essere in grado di dimostrare il cambiamento della nota di percussione da risonante a sordo e poi timpanitica. L’opacità variabile, presente nell’ascite, dovrebbe essere dimostrata percuotendo dalla linea mediana al fianco fino a quando la nota cambia da opaca a risonante e poi facendo rotolare il paziente sul fianco verso l’esaminatore e aspettando per dieci secondi. Questo permette a qualsiasi liquido, se presente, di spostarsi verso il basso. La percussione dovrebbe poi essere ripetuta, muovendosi nella stessa direzione. Se la nota della percussione cambia in risonante, l’ottusità dello spostamento è positiva. Con il paziente seduto, si possono percuotere gli angoli costale-vertebrali destro e sinistro per determinare se c’è tensione renale come nella pielonefrite.

Auscultazione dell’addome:

L’ultimo passo dell’esame addominale è l’auscultazione con uno stetoscopio. Il diaframma dello stetoscopio deve essere posizionato sul lato destro dell’ombelico per ascoltare i suoni intestinali, e la loro frequenza deve essere calcolata dopo l’ascolto per almeno due minuti. I suoni intestinali normali sono bassi e gorgoglianti, e la frequenza è normalmente di 2-5/min. Suoni intestinali assenti possono indicare ileo paralitico e i rush iperattivi (borborygmi) sono di solito presenti nell’ostruzione del piccolo intestino e a volte possono essere auscultati nell’intolleranza al lattosio.

Il diaframma deve essere posizionato sopra l’ombelico per ascoltare un bruit aortico e poi spostato 2 cm sopra e lateralmente all’ombelico per ascoltare un bruit renale. La presenza del primo indica un aneurisma dell’aorta addominale e il secondo indica l’aterosclerosi dell’arteria renale. Questi risultati clinici devono essere correlati al resto dell’esame fisico e all’anamnesi per formulare una diagnosi preliminare. Se c’è un sospetto clinico di svuotamento gastrico ritardato, si può eseguire una manovra che a volte è scomoda per il paziente. L’esaminatore deve posizionare lo stetoscopio sull’addome e tenere il paziente per i fianchi e scuoterlo da un lato all’altro. Se si sentono degli spruzzi, chiamati ‘succussion splash’, il test è positivo.

Esame rettale digitale:

L’esame addominale si conclude con l’esame rettale digitale. Dopo aver spiegato la procedura, preso il consenso del paziente e mantenuto la privacy del paziente, l’esame rettale deve essere eseguito con la tecnica corretta. L’esaminatore dovrebbe mettere il suo dito lubrificato e guantato contro il muscolo sfintere rettale del paziente per dilatare lo sfintere e farlo scorrere lentamente nel retto palpando per emorroidi, fessure o corpi estranei. La prostata dovrebbe essere valutata per le dimensioni e la fermezza. La tenerezza o l’impantanamento suggeriscono una prostatite e i noduli possono suggerire un cancro. Dopo che il dito è stato rimosso dovrebbe essere ispezionato per segni di sanguinamento attivo o melena. Eseguire un test di Guaiaco se si sospetta un’emorragia. Dovrebbe essere eseguito anche l’esame dei genitali esterni.