Il bracing è spesso raccomandato dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore, nell’interesse del controllo del range di movimento e della protezione dell’innesto mentre guarisce. Tuttavia, pochi studi hanno esaminato scientificamente questa pratica e i risultati disponibili sono contrastanti.
Di Laura Chachula, Kenneth L. Cameron, PhD, ATC, LTC Steven J. Svoboda, MD, e LTC Brett D. Owens, MD
Il legamento crociato anteriore (LCA) controlla il movimento dell’articolazione tibio-femorale nel piano trasversale.1,2 Aiuta la stabilità passiva dell’articolazione guidando il ginocchio nella rotazione interna ed esterna e nei movimenti di abduzione e adduzione.3,4 La lesione del legamento crociato anteriore, a seconda del grado di rottura e della natura di eventuali lesioni successive, può alterare significativamente la biomeccanica del ginocchio attraverso una minore stabilità, una maggiore lassità dell’articolazione e una diminuzione della propriocezione.3 Con un legamento carente, ulteriori danni possono verificarsi all’interno del compartimento articolare, poiché l’instabilità spesso porta a danni meniscali e cartilaginei.3,5 Per questo motivo, l’immobilizzazione del ginocchio è spesso utilizzata nel tentativo di proteggere l’articolazione e ripristinare la funzione imitando la simmetria bilaterale degli arti inferiori – l’obiettivo finale della riabilitazione dell’ACL.3
Intervento chirurgico e bracing postoperatorio
Mentre alcuni individui sono in grado di affrontare uno strappo parziale o completo del legamento crociato anteriore, molti individui che non sono in grado di riacquistare una funzione normale o che sono attivi in sport con frequenti tagli e grandi forze imprevedibili poste sul ginocchio, scelgono di sottoporsi alla chirurgia ricostruttiva del legamento ACL.4 In questa operazione il legamento carente viene ricostruito con un innesto tendineo (tipicamente l’autotrapianto del tendine del ginocchio o del tendine rotuleo, o l’allotrapianto).4
Il bendaggio del ginocchio è spesso suggerito per uno o due mesi dopo la chirurgia ricostruttiva, poiché la maggior parte dei chirurghi sono d’accordo che un periodo più lungo di bendaggio può contribuire all’atrofia e alle perdite di funzione e propriocezione associate.3,6 I tutori per il ginocchio sono quindi utilizzati per aiutare a controllare il range di movimento, ridurre il movimento antero-posteriore, proteggere dalle forze varismo-valgismo e prevenire il ritardo del quadricipite.3,7 In uno studio di Hiemstra et al, un campione di 65 chirurghi, che eseguivano più di 12 ricostruzioni ACL all’anno, è stato interrogato in merito alle loro preferenze e alle motivazioni relative ai tutori post-operatori per il ginocchio.6 I risultati hanno indicato che il 51,6% dei 31 medici che usano immobilizzatori per il ginocchio dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore ha affermato che il motivo principale per cui sottopongono a bracing i pazienti è la riduzione del dolore dopo l’intervento.6 La protezione dell’innesto (38,7%), il mantenimento della piena estensione (19,4%) e l’abitudine (12,9%) costituiscono le risposte rimanenti.6 Marx et al. hanno riferito che il 60% dei chirurghi intervistati ha raccomandato il bracing post-ricostruzione del legamento crociato anteriore (e il 40% no).8 Esiste una controversia sulla necessità di un bracing immediato post-ricostruzione del legamento crociato anteriore, e alcuni temono che possa addirittura comportare un rischio di danno.5,6
Proteggere l’innesto
Una volta ricostruito l’innesto del legamento crociato anteriore, è di estrema importanza proteggerlo dalla forza eccessiva nel periodo post-operatorio. Al fine di mantenere un innesto vitale, il paziente deve proteggere il ginocchio da forze indebite che possono interrompere l’integrità o la rivascolarizzazione dell’innesto. I tutori per il ginocchio sono spesso usati con questo obiettivo in mente. Sebbene i tutori possano essere efficaci nel trattenere le traslazioni anteriori per forze di taglio anteriori minime, ciò non si verifica per forze più grandi e meno prevedibili.9,10 Ramsey et al hanno dimostrato in un’analisi cinematica 3D dei tutori funzionali che, mentre i cambiamenti cinematici minori erano evidenti con i tutori, non vi era coerenza nel ridurre la traslazione tibiale durante il movimento dinamico.9 Questo è un punto chiave, poiché la performance funzionale del ginocchio non è statica, ma di natura dinamica.4
In particolare, mentre alcuni tutori funzionali hanno dimostrato una protezione da forze di taglio intorno ai 100N – 150 N, il carico massimo dell’ACL è di circa 2000 N.7 Anche se i tutori hanno mostrato livelli promettenti di protezione sufficienti a sostenere forze verso l’estremità superiore di questo intervallo, il fallimento del tutore può ancora verificarsi se il dispositivo non è montato correttamente o indossato correttamente.2 Per i tutori a cerniera in particolare, il corretto allineamento delle cerniere con l’articolazione del ginocchio batte tutti gli altri criteri del tutore per quanto riguarda i loro effetti di stabilizzazione.11 Tuttavia, poiché il ginocchio non ha un centro di rotazione fisso, anche se indossato correttamente, il tutore a cerniera in genere non riesce a replicare adeguatamente la cinematica dell’articolazione del ginocchio.11
Stabilizzazione meccanica
Non è chiaro se i tutori per ginocchio siano in grado di proteggere meccanicamente il legamento crociato anteriore ricostruito. In uno studio su soggetti con deficit di ACL, Hinterwimmer et al hanno scoperto che con la perdita della funzione dell’ACL, la tensione aumenta sui legamenti collaterali del ginocchio che agiscono come stabilizzatori secondari.1 È stato riportato che l’uso di una ginocchiera monocentrica ha diminuito significativamente la tensione sui legamenti collaterali mediali e laterali, portandoli a valori quasi normali e fornendo una protezione meccanica per questi legamenti.1 Tuttavia l’idea che le ginocchiere funzionali stabilizzino meccanicamente il ginocchio è generalmente scartata. Si pensa invece che il tutore agisca per alterare i modelli motori, stabilizzando così il ginocchio attraverso una maggiore simmetria e fornendo così condizioni ottimali per il recupero.2,3,12
Propriocezione e reclutamento muscolare
I cambiamenti nel reclutamento muscolare sono il risultato di meccanismi propriocettivi che vengono inviati tramite impulsi neurali al cervello.9 La propriocezione articolare è fondamentale per la funzione e la stabilizzazione dell’articolazione del ginocchio, poiché i meccanorecettori, i recettori muscolari e tendinei inviano messaggi afferenti al sistema nervoso centrale, che a sua volta modifica l’attività neuromuscolare.10
Dopo uno strappo del legamento crociato anteriore, i muscoli agiscono sinergicamente per stabilizzare l’articolazione colpita, portando a cambiamenti nel reclutamento muscolare come mostrato in una risposta EMG modificata; tuttavia, con il bracing questa attività sinergica è ulteriormente alterata da entrambi i gruppi di quadricipiti e tendini del ginocchio.10 Non sorprende che questi gruppi muscolari presentino modifiche sbilanciate dell’attività EMG quando il ginocchio è sottoposto a bracing, dando credito all’idea che il bracing prolungato può influenzare negativamente la funzione sinergica dei muscoli e persino portare a una significativa atrofia dei tendini del ginocchio.10 Lu et al hanno dimostrato che il bracing dei pazienti ricostruiti ha prodotto un aumento dei momenti di picco e degli impulsi degli adduttori e degli estensori, oltre a una ridotta asimmetria cinetica bilaterale.3
L’uso di un tutore funzionale per il ginocchio è stato originariamente pensato per correlarsi al miglioramento delle prestazioni neuromuscolari; tuttavia Birmingham et al hanno scoperto che i miglioramenti nella propriocezione dovuti al bracing, come testato attraverso una batteria di test di stabilizzazione e hop, anche se statisticamente significativi, erano solo di minima importanza clinica.10,12 Nello studio, i soggetti che indossavano tutori funzionali per il ginocchio ACL su misura (almeno sei mesi dopo la ricostruzione) hanno mostrato un migliore equilibrio in un test di equilibrio in piedi su un solo arto, ma questi miglioramenti non si sono ripetuti quando ai soggetti è stato chiesto di eseguire compiti di equilibrio più difficili.12 Il loro studio suggerisce che il feedback dei recettori articolari, cutanei e muscolari aumenta con la difficoltà del compito, al punto che qualsiasi beneficio fornito dal tutore può essere reso insignificante di fronte all’aumento dell’attività motoria sensoriale.12 Inoltre, per quanto riguarda la tempistica dei test, è possibile che l’aumento della comunicazione dei recettori dovuto al contatto tutore-pelle-osso sia limitato solo alle prime fasi post-operatorie dopo l’intervento, suggerendo la possibilità di lacune tra gli studi.5
Lassità articolare e risultati funzionali
Una delle principali preoccupazioni del bracing postoperatorio è l’aumento della rigidità articolare, che può ostacolare il ritorno del paziente alle normali attività fisiche.13 La lassità articolare è un importante indicatore dei risultati funzionali dopo l’intervento di ACL, in quanto influenza il range di movimento articolare (ROM) e la simmetria bilaterale degli arti inferiori. Nonostante queste preoccupazioni, tuttavia, i pazienti vengono spesso immobilizzati in piena estensione dopo l’intervento chirurgico per aiutare a mantenere la piena estensione e anche per consentire un ROM adeguato per tutta la durata della riabilitazione.14 Si è scoperto che l’immobilizzazione in flessione porta a una perdita di estensione dopo la ricostruzione dell’ACL, in uno studio di controllo randomizzato (RCT) ben progettato.11 In questo studio di Melegati et al, due gruppi di soggetti sono stati sottoposti a chirurgia ricostruttiva ACL con innesti raccolti dallo stesso sito (osso-tendine-osso) e i soggetti hanno aderito a metodi di riabilitazione fisica identici.11 Un gruppo è rimasto bloccato in piena estensione per la settimana successiva all’intervento, mentre il secondo gruppo è rimasto bloccato da 0° a 90°.5 I pazienti bloccati in piena estensione per una settimana sono stati maggiormente in grado di ripristinare la completa estensione del ginocchio per un periodo di otto settimane rispetto al gruppo a cui è stato consentito un range di movimento immediato da 0° a 90°.11 Si tratta di un risultato fondamentale, in quanto i deficit di estensione sono una complicazione comune dopo la ricostruzione dell’ACL.
In un altro RCT multicentrico ben progettato su giovani atleti dopo la ricostruzione dell’ACL, due gruppi di soggetti sono stati immobilizzati in piena estensione per tre settimane post-operatorie prima di attuare le condizioni sperimentali.14 Dalla terza alla sesta settimana, un gruppo ha iniziato a utilizzare un tutore a barra laterale incernierata (limitando i soggetti a 10° di flessione massima del paziente), mentre il secondo gruppo è rimasto senza tutore per il resto dello studio.14 A differenza dello studio precedentemente descritto da Melegati, entrambi i gruppi sono stati in grado di beneficiare del periodo di immobilizzazione in piena estensione, poiché sono state mostrate poche variazioni tra i due gruppi in termini di risultati soggettivi o oggettivi.14 I risultati di questi due studi suggeriscono che un breve periodo di immobilizzazione (da una a tre settimane) dopo la ricostruzione dell’ACL può essere vantaggioso nel limitare i deficit di estensione; tuttavia, l’immobilizzazione oltre le tre settimane può rivelarsi non necessaria.
In uno studio meno conservativo, sia i soggetti con tutore che quelli senza tutore sono stati sottoposti a una riabilitazione precoce con carico del peso.7 Esaminando la lassità articolare, i livelli di prestazione funzionale e il ROM, tra gli altri fattori, lo studio ha concluso che i soggetti che usavano tutori post-operatori non hanno mostrato alcun beneficio dal bracing rispetto alla popolazione di prova senza bracing in qualsiasi fase di follow-up per un periodo di due anni.7 Infatti, nel seguire i pazienti dopo l’intervento, il gruppo senza tutori ha effettivamente mostrato livelli più alti di attività fisica rispetto alle loro controparti con tutori a sei mesi di distanza, anche se nel lungo periodo tali disparità di gruppo sono diventate meno evidenti.7 Anche uno studio clinico randomizzato condotto da Brandsson et al non ha mostrato differenze a lungo termine nei risultati funzionali due anni dopo la ricostruzione dell’ACL tra i soggetti che indossavano un tutore per il ginocchio durante le tre settimane successive all’intervento e quelli che non lo indossavano.15 Tuttavia, Brandsson et al hanno osservato una diminuzione dei punteggi del dolore nel gruppo con tutori durante le prime due settimane dopo l’intervento. Hanno anche osservato meno complicazioni nel gruppo con tutore durante le prime due settimane post-operatorie (ad esempio, gonfiore, emartrosi, perdite dalla ferita), anche se queste differenze non erano statisticamente significative.
Questi dati aiutano a illustrare una tendenza comune nella letteratura attuale relativa ai tutori dopo la ricostruzione dell’ACL, che suggerisce che il tutore post-operatorio ha un valore limitato in termini di funzionalità a lungo termine del ginocchio, lassità e livelli di attività dopo la ricostruzione dell’ACL.13 Inoltre, i benefici a breve termine del bracing riportati da Brandsson et al devono essere interpretati con cautela, poiché i pazienti e i valutatori dei risultati non erano in cieco rispetto all’assegnazione del gruppo, il che potrebbe aver influenzato i risultati relativi a queste misure soggettive.
La conformità del paziente al protocollo di bracing
A prescindere dal fatto che il bracing fornisca o meno dei benefici, questi benefici sono irrilevanti se il paziente non rispetta le linee guida del trattamento. Mentre alcuni pazienti potrebbero richiedere l’uso di un tutore post operatorio a causa dei benefici percepiti e della maggiore sicurezza, altri potrebbero scegliere di rinunciare del tutto a un protocollo di tutori citando lo scivolamento del tutore, le piaghe da pressione e la diminuzione del range di movimento come preoccupazioni principali.5,14
Confrontando un tutore morbido riempito d’acqua con un tutore rigido comunemente prescritto, Mayr et al. hanno scoperto che il tutore più morbido ha portato a una diminuzione del deficit di estensione e del gonfiore pur mantenendo livelli simili di atrofia della coscia e di ROM come il tutore rigido.5 Pur offrendo lievi vantaggi in termini di comfort rispetto ai tutori rigidi, i tutori morbidi come la guaina in neoprene sono inaspettatamente correlati a una minore fiducia del paziente nella funzionalità del ginocchio.16 Muellner et al hanno riferito che un bendaggio in neoprene ha determinato un ROM e prestazioni funzionali significativamente migliori su un test del salto con una gamba sola durante le prime 24 settimane dopo la ricostruzione dell’ACL rispetto a un gruppo che indossava un tutore tradizionale incernierato; tuttavia, nessuna differenza tra i gruppi è rimasta a un anno dalla chirurgia.17 Ancora, come dimostrato sia da Birmingham et al16 che da Muellner et al,17 non si è verificato alcun eccesso di sforzo o di allungamento dell’innesto in entrambi i gruppi di tutore rigido o morbido, nonostante le inclinazioni all’uso di alcuni pazienti.16 Se la maggiore sensazione di sicurezza associata a un tutore rigido fornisca al paziente una falsa percezione delle capacità del proprio ginocchio, portando a un aumento del rischio di lesioni, è una questione che dovrà essere considerata da ricerche future.16
Anche se un tutore morbido potrebbe offrire un’alternativa per il comfort del paziente, la compressione di qualsiasi tutore ha il potenziale di diminuire la circolazione e causare un indebito affaticamento muscolare, esacerbando il disagio del paziente.7 È fondamentale garantire una vestibilità e un livello di comfort adeguati, poiché è meno probabile che i soggetti utilizzino correttamente un tutore ACL se lo scivolamento o il disagio persistono.2,5 Passando oltre la possibile ricezione negativa dei tutori da parte dei pazienti con ricostruzione del legamento crociato anteriore, in uno studio su una popolazione giovane e atletica, il 50% dei 38 intervistati (nonostante abbiano espresso alcune delle lamentele di cui sopra) ha dichiarato che richiederebbe un simile tutore postoperatorio se ne avesse la possibilità in futuro.14
Sommario
L’uso di tutori postoperatori dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore resta controverso. La letteratura sostiene il miglioramento della propriocezione e la protezione meccanica da alcune delle forze a cui è sottoposto l’innesto. Molti protocolli di riabilitazione attuali impiegano l’uso del tutore durante le prime tre-sei settimane dopo la ricostruzione. Mentre questo uso precoce del tutore postoperatorio è supportato dalla letteratura, l’uso del tutore a lungo termine oltre le tre settimane non ha dimostrato di avere un effetto positivo sui risultati dei pazienti o di ridurre le complicazioni post-chirurgiche in studi clinici randomizzati.
Laura Chachula è un cadetto che si sta specializzando in Kinesiologia presso l’Accademia Militare degli Stati Uniti, West Point, NY. Kenneth L. Cameron, PhD, ATC, CSCS è direttore della ricerca ortopedica e il LTC Steven J. Svoboda, MD, è direttore della John A. Feagin, Jr. Sports Medicine Fellowship al Keller Army Hospital, sempre a West Point, NY. Il LTC Brett D. Owens, MD, è capo della chirurgia ortopedica al Keller Army Hospital.
Disclosure: Le opinioni o affermazioni contenute nel presente documento sono le opinioni private degli autori e non devono essere interpretate come ufficiali o che riflettono le opinioni del Dipartimento della Difesa o del governo degli Stati Uniti. Gli autori sono dipendenti del governo degli Stati Uniti.
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