Abstract
Il calcolo prepuziale è una relativa rarità chirurgica. Di solito accade in uomini anziani con scarsa igiene e pene non circonciso complicato da fimosi. Nel gruppo pediatrico, è solitamente secondario alla fimosi e ad altre anomalie urologiche e/o neurologiche. Il trattamento chirurgico è il pilastro del trattamento. Qui, segnaliamo un signore di 27 anni con la pietra prepuziale presentata con l’uropatia ostruttiva ed è stato trattato con successo con l’intervento chirurgico. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso riportato del più grande calcolo prepuziale in Malesia.
1. Introduzione
Il calcolo prepuziale è un tipo raro di urolitiasi. Quasi tutti i casi si verificano negli anziani con scarsa igiene e pene non circonciso che si complicano con la fimosi. Tuttavia, può svilupparsi anche nei bambini a causa della fimosi e di altre anomalie urologiche e/o neurologiche. I pazienti di solito lamentano un’uropatia ostruttiva, ma i casi meno gravi possono manifestarsi come una massa all’interno del prepuzio, scarso flusso di urina, strangolamento, ematuria e perdite maleodoranti.
I calcoli sono facilmente diagnosticati attraverso l’esame clinico in quanto sono liberamente mobili nel sacco prepuziale. Possono presentarsi come calcoli multipli o singoli, come descritto nel nostro caso. Oltre alla valutazione clinica, anche una radiografia semplice è una modalità utile per la diagnosi. La presenza di lesioni radiopache dimostra la loro esistenza. Una volta che la diagnosi è confermata, è importante valutare il resto del tratto urinario per scoprire la presenza di calcoli dal tratto urinario prossimale che possono migrare al passaggio ristretto come l’uretra e in qualche misura fino al prepuzio fimotico. Qui, riportiamo un signore di 27 anni con calcoli prepuziali presentato con uropatia ostruttiva ed è stato trattato con successo con un intervento chirurgico. Ha subito la circoncisione e la rimozione del calcolo. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso riportato di calcoli prepuziali più grandi in un giovane adulto in Malesia.
2. Case Report
Un uomo di 27 anni con idrocefalo congenito sottostante e paraplegia è stato ricoverato in ospedale a causa di una piaga sacrale infetta. Ha avuto un posizionamento di uno shunt ventricoloperitoneale quando era un bambino. Al momento del ricovero, si è anche lamentato di avere progressivamente difficoltà a passare l’urina e perdite di urina, ma ha negato disuria, ematuria e piuria. All’esame dei suoi genitali, il prepuzio era deformato e allargato con fimosi. Con nostra sorpresa, c’era un enorme corpo estraneo duro e sassoso sotto il prepuzio che misurava 5 × 5 cm (Figura 1). È stato visualizzato attraverso il prepuzio stenosato. Per il resto, i testicoli erano normali e l’esame addominale non ha rivelato alcun reperto significativo.
È stata disposta una radiografia pelvica che ha rivelato una lesione radiopaca ben arrotondata nella sua regione peniena che rappresenta un grosso calcolo (Figura 2). L’ecografia del rene, dell’uretere e della vescica (KUB) ha rivelato l’assenza di calcoli nel tratto prossimale. Un catetere di Foley è stato inserito per assistere la sua minzione, e ha drenato una quantità minima di urina chiara. Il suo livello di creatinina sierica era inizialmente elevato, ma si è risolto dopo l’idratazione. Fu quindi programmata la circoncisione e la rimozione del calcolo prepuziale una volta che il dolore sacrale fosse migliorato. Dopo quasi un mese in reparto, finalmente si è sottoposto alla circoncisione. Un esame cistoscopico flessibile preliminare ha mostrato una vescica trabecolata e piccola e contratta, senza alcuna stenosi uretrale. La circoncisione è stata eseguita con una tecnica a fessura dorsale. Un enorme calcolo prepuziale di 4 × 4 cm è stato recuperato senza problemi (figure 3 e 4). Il suo recupero è andato bene senza alcuna complicazione postoperatoria.
3. Discussione
Il calcolo prepuziale è un’entità insolita del campo urologico. È difficilmente riscontrabile nella nostra pratica clinica al giorno d’oggi, specialmente oltre il 20° secolo. I pazienti presentano tipicamente una ritenzione urinaria acuta o un’uropatia ostruttiva. Solo pochi casi sono stati trovati accidentalmente per altre indicazioni come nel nostro caso riportato. Ci sono pochi casi descritti nella letteratura dopo l’anno 2000, come riassunto in forma tabellare nella tabella 1.
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Si postula che la formazione di calcoli prepuziale avvenga in seguito a (1) smegma inspirato nel pene non circonciso, (2) stasi con precipitazione di sali urinari, (3) composizione di struvite secondaria a infezione, o (4) calcoli intrappolati durante la migrazione dai calcoli del tratto urinario prossimale. In questo caso riportato, la causa più probabile è la combinazione delle prime due teorie. Il pene non circonciso ha un rischio maggiore di accumulo di smegma nel sacco prepuziale, soprattutto tra coloro che raramente praticano un’igiene pulita. Lo smegma stesso agisce come un irritante locale che può causare un’infiammazione. Un processo infiammatorio irrisolto porterà a un’infiammazione cronica e alla fine causerà la cicatrizzazione del prepuzio.
Questo sacco allo stesso tempo funge da serbatoio statico per l’accumulo di calcoli con l’azione metabolica del sale urinario. È frequente la formazione di calcoli nel prepuzio, soprattutto tra coloro che hanno problemi neurologici e paraparesi o paraplegia, come è successo al nostro paziente. Inoltre, l’infezione del tratto urinario precipita anche la formazione di calcoli in particolare del tipo struvite a causa di batteri produttori di ureasi. Questo è evidente dalla crescita di organismi gram negativi come Escherichia coli, Enterococcus sp. e Citrobacter sp. nell’urinocoltura dello spazio sottoprepuziale.
I calcoli sono spesso palpabili all’esame del prepuzio; tuttavia, la radiografia semplice può confermare l’esistenza. L’ecografia del KUB è essenziale per escludere qualsiasi calcolo prossimale, dato che il trattamento comprenderà l’onda d’urto, la chirurgia endoscopica o aperta. Qualsiasi evidenza ecografica di ostruzione urinaria giustifica una procedura di bypass come lo stenting urinario endoscopico o percutaneo. Mirando semplicemente al calcolo distale, non si risolverà il futuro slittamento e il riaccumulo del calcolo urinario. Inoltre, dovrebbe essere ordinata una valutazione metabolica per indagare la causa della formazione dei calcoli, soprattutto nei pazienti con calcoli in qualsiasi parte del tratto urinario. Sfortunatamente, non abbiamo inviato il calcolo del nostro paziente per l’analisi metabolica poiché non viene fatta di routine nel nostro centro.
La modalità di trattamento prevede la rimozione dei calcoli e l’eliminazione della causa predisponente. Come in questo caso, il paziente è stato sottoposto a circoncisione tramite la procedura della fessura dorsale per rimuovere il calcolo. Anche se i calcoli prepuziali non rappresentano un evento immediato pericoloso per la vita, dovrebbero essere trattati precocemente e senza indugio. Il calcolo prepuziale trascurato può causare gravi morbilità come l’idronefrosi e l’insufficienza renale secondaria all’uropatia ostruttiva e la fistola cutanea prepuziale.
4. Conclusione
La conoscenza dell’importanza dell’igiene personale è estremamente essenziale soprattutto tra gli individui non circoncisi e con problemi neurologici. L’incoraggiamento alla circoncisione e l’enfasi sulla buona igiene dovrebbero essere diffusi al pubblico. La diagnosi precoce e l’azione tempestiva dovrebbero essere avviate presto per prevenire lo sviluppo di complicazioni come menzionato sopra.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Riconoscimenti
Vorremmo ringraziare il Direttore Generale della Sanità Malese per il suo permesso di pubblicare questo articolo.