Capitolo 46: L’occhio

L’occhio

L’occhio (L., oculus; Gk, ophthalmos) (fig. 46-1A e B) si trova nella cavità dell’orbita e misura circa 24 mm di indiametro. I punti medi delle due pupille si trovano a circa 60 mm l’una dall’altra.

Se l’occhio è troppo corto rispetto alla lente, gli oggetti vicini vengono focalizzati dietro la retina (ipermetropia: ipermetropia o lungimiranza). Al contrario, se l’occhio è troppo lungo rispetto alla lente, gli oggetti lontani sono focalizzati davanti alla retina (miopia: miopia o miopia) (fig. 46-1C).

Lo sviluppo dell’occhio è riassunto nella figura 46-2. La Theretina, che può essere considerata come un’estensione della parete del cervello, si sviluppa dall’ectoderma neurale, mentre il cristallino e l’anteriorepitelio della cornea derivano dall’ectoderma somatico. Anche la cresta neurale e il mesoderma partecipano allo sviluppo oculare.

Tuniche dell’occhio

Il bulbo oculare (globo o bulbo) ha tre rivestimenti concentrici (figg. 46-3 e 46-4): (1) una tunica esterna, fibrosa, che comprende la cornea e la sclera; (2) una tunica media, vascolare, che comprende l’iride, il corpo ciliare e la coroide; e (3) una tunica interna, nervosa, o retina.

Tunica fibrosa esterna

La cornea è la parte anteriore, trasparente dell’occhio, e forma circa un sesto della circonferenza del manto fibroso. La maggior parte della rifrazione dell’occhio non avviene nel cristallino ma sulla superficie della cornea. La cornea è continua con la congiuntiva e la regione giunzionale è conosciuta come limbus. La cornea è alimentata dal nervo oftalmico (dalla quinta craniale) attraverso i suoi rami ciliari. Le palpebre si chiudono su stimolazione della cornea (riflesso corneale, fig. 46-8A). La cornea è avascolare e consiste istologicamente di cinque strati: una substantia propria largamente collagene racchiusa da epiteli anteriori e posteriori e da lamine limitanti.

Quando la cornea non è conforme ad una sfera ma è più curva in un asse che in un altro, la condizione è chiamata astigmatismo.

L’irritazione dell’occhio, per es, da un corpo estraneo, provoca l’iperemia della congiuntiva, che può anche derivare da infezioni o da condizioni allergiche (congiuntivite). Le arterie congiuntivali posteriori (dalle arcate palpebrali, fig. 46-10) si dilatano e danno un colore rosso mattone alla congiuntiva.

L’infiammazione della cornea (cheratite) o dell’iride e del corpo ciliare (iridociclite) provoca la dilatazione delle arterie ciliari anteriori (dai rami muscolari dell’oftalmico, fig. 46-10), con conseguente banda rosa-rosa di “iniezione ciliare”. Questi vasi, a differenza di quelli della congiuntiva, non si muovono quando la congiuntiva viene mossa.

La sclera è la parte posteriore e opaca della tunica esterna. La sua parte anteriore può essere vista attraverso la congiuntiva come “il bianco dell’occhio”. La sclera è costituita da tessuto fibroso e riceve i tendini dei muscoli del bulbo oculare. Posteriormente, le fibre del nervo ottico perforano la sclera attraverso una debole placca chiamata laminacribrosa (fig. 46-3).

Esternamente alla sclera, il bulbo oculare è avvolto da una sottile guaina fasciale (la cosiddetta capsula di Tenone) che si estende dal nervo ottico alla giunzione sclerocorneale (fig. 46-3). La guaina separa il globo dal grasso orbitale e agisce come una presa in cui l’occhio si muove come in un giunto sferico. Si fonde con le guaine dei muscoli del globo.

I disturbi ormonali (specialmente l’ipertiroidismo) possono provocare un rigonfiamento del grasso orbitale e dei muscoli extra-oculari, causando la protrusione degli occhi (esoftalmo).

Un importante canale circolare chiamato seno venoso sclerale (noto agli oftalmologi come canale di Schlemm) è situato alla giunzione sclerocorneale, anteriormente ad una proiezione chiamata sperone sclerale (fig. 46-5). L’umore acqueo, formato dai processi ciliari, filtra attraverso canali intercellulari che portano dalla camera anteriore al seno venoso e drena attraverso le vene acquose nei plessi sclerali. L’angolo iridocorneale (tra l’iride e la cornea), noto anche come angolo della camera anteriore o come angolo di filtrazione, è molto importante fisiologicamente (per la circolazione dell’umore acqueo) e patologicamente (nel glaucoma).

Tunica vascolare media

La tunica media, spesso chiamata uvea, comprende la coroide, il corpo ciliare e l’iride, da posteriore ad anteriore.

(a) La coroide è un mantello vascolare, altamente pigmentato, che riveste la maggior parte della sclera.

(b) Il corpo ciliare collega la coroide all’iride. La parte vicina alla coroide è un anello ciliare liscio (pars plana), mentre quella vicina all’iride è una corona rigata (pars plicata). Il corpo ciliare contiene il muscolo ciliare e i processi ciliari, ed è rivestito dalla parte ciliare della retina.

Il muscolo ciliare comprende due serie principali di fibre muscolari lisce (fig. 46-5): (1) le fibre longitudinali collegano la sclera (anteriore) alla coroide (posteriore), e (2) le fibre oblique entrano alla base dei processi ciliari.Il muscolo ciliare è alimentato da fibre parasimpatiche attraverso i nervi ciliari (fig. 46-7). Durante la contrazione, il corpo ciliare si sposta anteriormente. Questo diminuisce la tensione sulle fibre del ciliaryzonules così che la parte centrale della lente assume un più globulare, forma curva per permettere all’occhio di mettere a fuoco gli oggetti vicini, un processo noto come accomodamento (fig. 46-8C e D).

I processi ciliari, circa 70 in numero, sono disposti in un cerchio posteriore all’iride (figg. 46-4 e 46-7). L’iride è un diaframma circolare e pigmentato che si trova anteriormente all’obiettivo in un piano più o meno coronale (fig. 46-4). È ancorata perifericamente al corpo ciliare, mentre il suo bordo centrale è libero e delimita l’apertura nota come pupilla. L’iride divide lo spazio tra la cornea e il cristallino in due camere (fig. 46-5). La camera anteriore è delimitata in gran parte dalla cornea e dall’iride. Essa comunica attraverso la pupilla con la camera posteriore, che è delimitata dall’iride, dai processi ciliari e dallo zonule, e dal cristallino. Entrambe le camere sono piene di umore acqueo.

La superficie anteriore dell’iride presenta una frangia nota come collaretto. Il modello di striature radiali nell’iride è unico da un individuo all’altro e, come le impronte digitali, può essere usato per l’identificazione. Lo stroma dell’iride contiene normalmente melanina-pigmento, e la quantità, che è bassa negli occhi blu, è considerevole nelle iridi marroni. Un difetto congenito, radiale dell’iride è chiamato acoloboma.

Lo sfintere pupillae è situato nella parte posteriore dell’iride, vicino alla pupilla, e consiste di muscolo liscio. Lo sfintere pupilla è alimentato da fibre parasimpatiche attraverso i nervi corticali, e la sua contrazione provoca la costrizione della pupilla (miosi) (fig. 46-7). L’iride si contrae di riflesso quando la luce raggiunge la retina (riflesso della luce) e quando si mette a fuoco un oggetto vicino (parte della reazione di accomodamento) (fig. 46-8B-D). La goccia di un farmaco simile all’atropina posta sull’occhio annulla l’azione del muscolo ciliare e delle pupille sfinteriche, che sono entrambe sotto controllo parasimpatico. La risultante dilatazione della pupilla (causata dall’iperazione del dilatatore) è utile nell’esame dell’occhio.

Le pupille dilatatrici sono costituite da un muscolo liscio anteriore all’epitelio pigmentato sulla faccia posteriore dell’iride, che costituisce la parte orientale della retina. La pupilla dilatatrice è fornito bysympathetic fibre, e la sua contrazione si traduce in dilatazione della pupilla (midriasi) (fig. 46-7).Questa innervazione simpatica nasce come fibre nervose preganglionic lasciando il midollo spinale in superiore 4 radici toraciche ventrali. Whiterami communicans trasmettere il simpatico alla catena gangliata e le fibre pregangliari entrare e salire la catena simpatica cervicale. Queste fibre simpatiche pregangliari sinapsi nel ganglio superiorcervicale. Le fibre nervose simpatiche postgangliari originate da questo ganglio si uniscono all’arteria carotide e comprendono un denso plesso di nervi che circonda i rami di questa arteria. Le fibre nervose seguono la carotide interna e le arterie oftalmiche per raggiungere l’occhio. Il danno alle fibre nervose simpatiche in qualsiasi punto di questo percorso può provocare la sindrome di Horner, con una piccola pupilla (meiotica) e un leggero abbassamento della palpebra superiore dovuto alla paralisi del muscolo tarsalmico superiore.

L’innervazione autonoma.

L’innervazione autonoma dell’occhio (fig. 46-7) può essere riassunta nel modo seguente.

Parasimpatico (sinapsi nel ganglio ciliare) – pupille sfinteriche, muscolo ciliare.

Simpatico (sinapsi nel ganglio cervicale superiore) – pupille dilatatrici, orbitalis (muscolo liscio della fessura orbitale inferiore), muscolo tarsale superiore (muscolo liscio della palpebra), vasi sanguigni di coroide e retina.

Tunica nervosa interna (retina)

La retina contiene recettori speciali sui quali viene proiettata un’immagine invertita degli oggetti visti. A causa dell’incrocio parziale delle fibre nervose al chiasma ottico, la retina di ogni occhio è collegata alle aree visive destra e sinistra del proencefalo. La retina ha la forma di una sfera a cui è stato rimosso il segmento anteriore, lasciando un margine irregolare chiamato ora serrata (fig. 46-3). Gli elementi sensoriali della retina terminano all’ora, ma una continuazione pigmentata delinea il corpo ciliare e la parte posteriore dell’iride come le parti ciliare e iridiale della retina (fig. 46-5). In altre parole, il corpo ciliare e l’iride posteriore sono rivestiti da epitelio retinico (un doppio strato), che però è insensibile alla luce: (1) uno strato esterno, pigmentato, derivato dalla lamina esterna della coppa embrionaleottica e (2) uno strato interno, trasparente, nervoso, derivato dalla lamina rovesciata della coppa ottica (fig. 46-2). Una separazione dello strato nervoso da quello pigmentato può avvenire lungo un piano che rappresenta la cavità residua dell’ottica embrionale. Questo è comunemente chiamato distacco della retina, e può derivare da un accumulo di liquido causato da un foro o da una lacerazione della retina. I metodi per la riparazione includono l’uso di un crioprobo o di un laser per produrre una cicatrice adesiva tra questi strati, impedendo un’ulteriore separazione.

La macula è una piccola area giallastra della retina sul lato temporale del disco ottico (fig. 46-9A). Contiene una fossa, la fovea centralis, che a sua volta presenta una depressione, la foveola. La foveola contiene solo cellule fotorecettrici a cono e funziona nella visione dettagliata, quando un oggetto è guardato direttamente. Questo è il “punto cieco”, insensibile alla luce perché le cellule fotorecettrici sono assenti. È situato nasalmente al polo posteriore dell’occhio e alla fovea centralis. Normalmente il disco ottico è piatto e non forma una papilla, ma, vicino al suo centro, dove i vasi entrano ed escono, è presente una depressione variabile, la “coppa fisiologica”.

Il nervo ottico è circondato da guaine meningee e dallo spazio subaracnoideo (fig. 46-3), così che un aumento anormale della pressione intracranica (ad esempio, causato da un tumore intracranico o un’emorragia) pone anche una pressione sulla valvola ottica. Thismay risultato in un fenomeno idrostatico che può essere rilevato byophthalmoscopy come un offuscamento dei margini del disco ottico (“chokeddisc” o papilledema) (fig. 46-9C) eloss della tazza fisiologica. La compressione della vena centrale della tetina, che scorre all’interno del nervo ottico, può essere un fattore nella produzione di questo gonfiore della testa del nervo ottico.

La retina è nutrita esternamente dalla coroide e internamente dall’arteria centrale della retina, un ramo dell’arteria oftalmica. L’arteria centrale viaggia nel nervo ottico e si divide al disco ottico. I rami dell’arteria centrale della retina sono endarterie, in modo che un’occlusione causa la perdita della visione nella parte corrispondente del campo visivo.

Il fundus oculi è la parte posteriore dell’interno dell’occhio visto in oftalmoscopia (fig. 46-9).

Mezzi diottrici dell’occhio

L’apparato refrattivo dell’occhio è chiamato collettivamente mezzo diottrico e consiste nella cornea (che contribuisce alla maggior parte del potere ottico), umor acqueo, lente e corpo vitreo.

L’umore acqueo, formato dai processi ciliari, circola attraverso la camera posteriore, la pupilla, la camera anteriore, l’angolo iridocorneale, il reticolo trabecolare e il seno venoso sclerale, raggiungendo così le vene ciliari. La pressione intra-oculare dipende principalmente dalla facilità di drenaggio dell’umore acqueo. Il seno venoso sclerale (noto agli oftalmologi come il canale di Schlemm) è un canale endoteliale anulare alla giunzione sclerocorneale.

Il glaucoma è un disturbo generalmente (anche se non sempre) caratterizzato da un aumento della pressione intra-oculare. Nel tipo ad angolo chiuso (ad angolo stretto) l’iride blocca il reticolo trabecolare o la pupilla, ostacolando così il drenaggio dell’umore acqueo verso il venoussinus sclerale. Nel tipo ad angolo aperto non si vede alcuna ostruzione visibile, ma possono essere presenti anomalie all’interno del reticolo trabecolare, per esempio. Come risultato della pressione, può verificarsi l’escavazione del disco ottico, così come una diminuzione del campo visivo. In un tipo di operazione, un piccolo segmento dell’iride viene asportato (iridectomia periferica), ristabilendo così un’adeguata comunicazione umorale tra la camera posteriore e quella anteriore.

Il cristallino, biconvesso e di 1 cm di diametro, è coperto da una capsula ed è costituito da fibre cellulari del cristallino. La capsula del cristallino è ancorata al corpo ciliare dai suoi legamenti sospensori, o zonule ciliari (figg. 46-4 e 46-5). Quando si guardano gli oggetti distanti, il muscolo ciliare è rilassato e le fibre elastiche nella coroide tirano sul corpo ciliare, che, a sua volta, mantiene le fibre zonulari e anche la capsula del cristallino sotto tensione. Questa spinta porta all’appiattimento del cristallino (fig. 46-8D).

Il cristallino, oltre a diventare sempre più giallo con l’età, diventa anche più duro e meno elastico, per cui il potere di accomodamento si riduce (presbiopia) e possono essere necessari occhiali convessi per leggere.

Un’opacità del cristallino è chiamata cataratta. È comunemente legata all’età e può interferire con la visione. Il cristallino può essere rimosso tramite estrazione intracapsulare (rimozione dell’intero cristallino e della sua capsula) o estrazione extracapsulare (conservazione della parte posteriore della capsula e dello zonule per sostenere una lente di plastica impiantata nella camera posteriore). La “coppettazione” per la cataratta, cioè un meredispostamento del cristallino con un ago introdotto nell’occhio, è una delle più antiche operazioni chirurgiche (veniva eseguita in epoca romana).

Il corpo vitreo è una massa trasparente e gelatinosa che riempie il globo oculare posteriormente al cristallino. Il movimento di macchie nel corpo vitreo è talvolta visto come muscae volitantes (L., mosche fluttuanti), o “floaters”.

Innervazione sensoriale generale e l’approvvigionamento di sangue dell’occhio

Fibre sensoriali dalla cornea e uvea raggiungere il nervo nasociliare (del nervo oftalmico) attraverso i nervi ciliare breve e lungo. L’occhio riceve il suo apporto di sangue (fig. 46-10) dall’arteria oftalmica attraverso l’arteria centrale della retina, le arterie ciliari posteriori corte e lunghe, e le arterie ciliari anteriori (dai rami muscolari dell’arteria oftalmica). La maggior parte delle vene dell’occhio accompagnano le arterie e drenano nel cavernoussinus attraverso le vene oftalmiche.

Ulteriori letture

Adler’s Physiology of the Eye. Clinical Applications, 8a ed., ed. byR. A. Moses, Mosby, St. Louis, 1987. Un buon testo sugli aspetti funzionali.

Waring, G. O. e O’Rahilly, R. A laboratory exercise in the study ofthe gross structure of the eye. elin. Anat. 9: 46-49, 1996. Una dissezione informativa dell’occhio bovino basata sulle procedure usate in chirurgia oftalmica.

Duke-Elder, S., and Wybar, K. c., The Anatomy of the Visual System,vol. 2 of System of Ophthalmology. Ed. di S. Duke-Elder, Mosby, St.Louis, 1961. Un eccellente lavoro di riferimento per l’orbita e l’occhio.

Wolff’s Anatomy of the Eye and Orbit, 8th ed., revised by A. J. Bron,R. C. Tripathi, e B. J. Tripathi. Chapman & Hall, Londra, 1997.Un testo attraente e ben illustrato.

Remington, L. Clinical Anatomy of the Visual System, 1st ed.Butterworth-Heinemann, Boston, 1998. Un testo recente e ben illustrato che include descrizioni delle vie pupillari e visive.

Domande

46-1. Dove si concentra la maggior parte del potere ottico dell’occhio?