Colite ischemica

Come posso essere sicuro che il paziente abbia una colite ischemica?

La colite ischemica si presenta più comunemente con l’insorgenza improvvisa di un lieve dolore addominale crampiforme e il desiderio urgente di defecare. Il paziente di solito passa sangue rosso vivo o marrone per retto con diarrea entro 24 ore dall’inizio dei sintomi. Di solito c’è una lieve-moderata tenerezza addominale sul segmento di intestino coinvolto. Nei pazienti che hanno una colite ischemica isolata del colon destro (ad es. cieco e/o colon ascendente), il dolore addominale può essere grave e verificarsi senza sanguinamento rettale evidente. Per diagnosticare la colite ischemica, usare l’anamnesi e i risultati fisici con l’imaging appropriato (per esempio, tomografia computerizzata con contrasto orale e IV) e altri test diagnostici (per esempio,

Quale anamnesi è importante ottenere dal paziente?

In qualsiasi paziente che si presenti con sangue rosso vivo nel retto o dolore addominale inferiore, il medico deve chiedere dell’esposizione recente a farmaci (per esempio, immunomodulatori, farmaci che inducono costipazione), co-morbidità mediche (per esempio, malattia vascolare periferica, cancro del colon, malattia polmonare ostruttiva cronica), diarrea di accompagnamento, tenesmo e febbre, il momento del passaggio di sangue rosso per retto, il volume di sangue passato, la storia di sintomi simili in passato e l’acuità dell’inizio, il carattere e la posizione del dolore addominale.

Tratti patognomonici o caratteristici

I tratti caratteristici includono dolore addominale crampiforme nella distribuzione del colon colpito, seguito da un breve corso di diarrea sanguinolenta. Non ci sono caratteristiche patognomoniche della colite ischemica.

Vedi la tabella I per i segni e i sintomi della colite ischemica.

Tabella I.n

Presentazioni cliniche meno comuni

La colite ischemica può presentarsi in vari modi tra cui colopatia reversibile, colite transitoria, colite cronica, strictura e gangrena. Le manifestazioni irreversibili includono la colite cronica (diarrea cronica acquosa o sanguinolenta), la stenosi (ostruzione dell’intestino crasso) e la gangrena (dolore addominale).

Diagnosi differenziale

Un’ampia diagnosi differenziale è utile quando si diagnostica la colite ischemica perché molte coliti possono presentare in modo simile all’ischemia del colon, e può essere presente più di un processo patologico. (Vedi Tabella II.)

Tabella II.n

Qual è la differenza tra ischemia mesenterica acuta e colite ischemica?

L’ischemia mesenterica acuta deriva da un flusso di sangue inadeguato a tutto o a parte dell’intestino tenue e può coinvolgere la metà destra del colon, all’interno della distribuzione dell’arteria mesenterica superiore. Lo spettro di lesioni nell’ischemia mesenterica acuta varia da un’alterazione transitoria della funzione intestinale alla cancrena. L’ischemia mesenterica acuta deriva comunemente da un embolo (arteria mesenterica superiore) o da uno stato di basso flusso (ischemia mesenterica nonocclusiva), anche se un trombo (arteria mesenterica superiore o vena mesenterica superiore) può essere l’eziologia pure. I pazienti con mesenterica acuta sono comunemente presenti con una conta elevata di globuli bianchi (circa 12.000-15.000 cellule/mm3) e l’angiogramma CT è la modalità diagnostica di scelta per valutare la presenza di un coagulo nelle arterie o vene dell’intestino tenue e per valutare l’ispessimento della parete dell’intestino tenue.

La colite ischemica al contrario coinvolge il colon e ha un ampio spettro di presentazione. La colite ischemica si verifica nella distribuzione dell’arteria mesenterica superiore (dal colon destro al colon trasverso) o dell’arteria mesenterica inferiore (dal colon trasverso al retto).

L’ischemia mesenterica acuta è associata ad un alto tasso di mortalità, mentre la colite ischemica ha una prognosi generalmente buona. La colite ischemica isolata sul lato destro (IRCI) ha una prognosi peggiore di tutti gli altri modelli di coinvolgimento della colite ischemica. L’ischemia mesenterica acuta può verificarsi con o dopo l’IRCI, un evento che ha la prognosi peggiore della colite ischemica indipendentemente dalla posizione del colon interessato.

Come posso confermare la diagnosi?

Quali test dovrebbero essere ordinati per primi?

Le analisi del sangue e gli studi delle feci sono i primi test utili per valutare la colite ischemica. Gli esami del sangue dovrebbero includere l’emocromo completo, il pannello metabolico di base e il profilo biochimico del fegato; gli studi delle feci dovrebbero includere la coltura, il test per il C. difficile e l’esame di ovuli e parassiti. Se il paziente appare acutamente malato, il medico dovrebbe considerare di ottenere un livello di lattato nel siero, bicarbonato, sodio, lattato deidrogenasi, creatina chinasi e livello di amilasi.

Quali test dovrebbero essere usati per confermare i test iniziali?

Ripetere i test, come sopra, è indicato per seguire le condizioni e il decorso del paziente.

Una TAC dell’addome e della pelvi può mostrare una colite segmentaria o complicazioni tra cui “aria libera” e pneumatosi coli, così come trombi nelle arterie o nelle vene. Se il contrasto viene somministrato per via endovenosa, la TAC può anche aiutare a determinare se l’intestino ha ancora un apporto di sangue e se l’intestino è “morto”. Se il paziente si presenta con forti dolori addominali con o senza sanguinamento rettale, ha forti dolori sul lato destro e/o appare acutamente malato, considerare un angiogramma CT per una valutazione più accurata dell’apporto vascolare all’intestino.

Se la diagnosi è sospetta ma non chiara, la colonscopia entro 48 ore dalla presentazione dovrebbe essere considerata a meno che il paziente abbia segni di peritonite acuta o prove o danni ischemici irreversibili. La colonscopia può rivelare un’emorragia subepiteliale o un edema o, se più di 48 ore dopo la comparsa, delle ulcerazioni. Le biopsie dovrebbero essere ottenute durante la colonscopia in tutte le circostanze eccetto la cancrena.

È importante ricordare che non esiste un test ideale per il sospetto di ischemia del colon. Ognuno di questi test può supportare la diagnosi ma nessuno può fornire una conferma effettiva, tranne la biopsia in alcune circostanze. Il medico dovrebbe scegliere un test in base allo scenario clinico e alla competenza del dipartimento di radiologia della sua istituzione.

Quali test sono utili se la diagnosi è ancora in dubbio?

Anche se la colonscopia è il principale test diagnostico oggi, può non mostrare risultati conclusivi.

Le biopsie dovrebbero essere ottenute per caratterizzare la malattia e la sua natura segmentale. Le biopsie coerenti con la colite ischemica potrebbero mostrare emorragia ed edema subepiteliale, macrofagi carichi di ferro e fibrosi sottomucosa; solo la gangrena fornisce la diagnosi. Si noti che l’angiografia mesenterica non è solitamente necessaria nei pazienti con sospetta colite ischemica, a meno che il paziente non abbia un forte dolore addominale o si pensi che abbia un coinvolgimento isolato del solo cieco e/o del colon ascendente a causa della coincidenza o dello sviluppo dell’ischemia mesenterica acuta.

Un algoritmo diagnostico

Vedi la Figura 1 per un algoritmo diagnostico per la colite ischemica.

Figura 1.

Quando è importante consultare un gastroenterologo o chirurgo?

È più importante consultare un gastroenterologo e/o un chirurgo quando i pazienti si presentano con un addome acuto, l’esame fisico è notevole per il dolore sproporzionato all’esame, e il paziente ha esami del sangue notevoli per un elevato lattato, lattato deidrogenasi, creatina chinasi, leucocitosi notevole, o acidosi metabolica. Riferirsi a un gastroenterologo quando un paziente presenta diarrea sanguinolenta o sangue rosso vivo nel retto. Inoltre, se la TAC o l’angiogramma mostrano un trombo acuto, un embolo o un’altra causa di ischemia mesenterica o di trombosi venosa mesenterica chirurgica (generale, vascolare), la consultazione dovrebbe essere ottenuta.

Quali pazienti richiedono l’ospedalizzazione?

I pazienti che hanno grave dolore addominale, diarrea sanguinolenta persistente, sono emodinamicamente instabili o hanno qualsiasi segno di perforazione intestinale o infarto dovrebbero essere ricoverati. Tutti i pazienti anziani che presentano sintomi coerenti con la colite ischemica devono essere ricoverati e gestiti in modo conservativo per 24 ore.

Vedi la Tabella III per un elenco di test di laboratorio, radiografici ed endoscopici.

Tabella III.n

Quali altre malattie, condizioni o complicazioni dovrei cercare nei pazienti con colite ischemica?

Maggiori fattori di rischio e malattie che predispongono alla colite ischemica

• Età >60 anni

• Sesso femminile

• Aterosclerosi, insufficienza cardiaca congestizia, broncopneumopatia cronica ostruttiva, diabete mellito, ipertensione, sindrome dell’intestino irritabile

• Uso di farmaci, compresi alosetron, amiodarone, bisacodile, buproprione, “farmaci che inducono la stitichezza” (es.g., oppioidi, non oppioidi), danazolo, digitale, ergot, estrogeni, flutamide, furosemide, clistere di glicerina, sali d’oro, agenti immunosoppressori, interferone, citrato di magnesio, FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), paroxetina, penicillina, fenilefrina, polietilenglicole, acido alproico, progestinici, pseudoefedrina, lassativi salini, farmaci statinici, sumatriptan, inibitori del TNF-α, vasopressina

• Uso di droghe illecite, incluse cocaina, metanfetamina, psicofarmaci

• Fumo

Malattie associate alla colite ischemica

• Amiloidosi

• Infarto cardiaco o aritmie

• Malattia polmonare cronica ostruttiva

• Coagulopatie ematologiche

• Ipertensione

• Pancreatite

• Malattia vascolare vascolare periferica

• Feocromocitoma

• Gravidanza ectopica interrotta

• Shock

• Fonti di emboli arteriosi

• Ernia strangolata ernia

• Vasculite

• Volvolo

Comunemente si incontrano complicazioni

Ci sono varie sequele cliniche della colite ischemica. Queste includono la colopatia reversibile (la più comune), la colite transitoria, la colite cronica, la stenosi, la gangrena e la colite universale/fulminante.

La presentazione iniziale per ciascuna di queste sequele è solitamente la stessa e non predice il corso clinico della malattia. L’eccezione a questa regola è la malattia isolata al colon destro, che è associata a una malattia più grave e a una prognosi peggiore.

I sintomi dell’ischemia del colon si risolvono generalmente in 48-72 ore con la guarigione del colon in 1 o 2 settimane (colopatia reversibile e colite transitoria). I sintomi che persistono per più di 2 settimane sono associati a una maggiore incidenza di gangrena, perforazione, colite ulcerante segmentale o stenosi. La colite cronica è una rara manifestazione dell’ischemia cronica del colon.

Qual è la giusta terapia per il paziente con colite ischemica?

Opzioni di trattamento efficaci

Fluidi intravenosi, antibiotici e intervento chirurgico sono tutti trattamenti efficaci nel contesto clinico appropriato.

Opzioni di trattamento

La somministrazione di fluidi intravenosi è la migliore terapia non farmacologica per la colite ischemica. Tutti i pazienti ricoverati con colite ischemica dovrebbero ricevere liquidi per via endovenosa. Questo aumenterà il volume intravascolare circolante e migliorerà la perfusione intestinale, prevenendo così ulteriori episodi di ischemia.

La terapia antibiotica è indicata nei pazienti malati ricoverati con colite ischemica avanzata. Gli antibiotici devono coprire la flora intestinale, compresi i bastoncini gram-negativi e gli anaerobi.

La terapia chirurgica è necessaria in una minoranza di pazienti che presentano acutamente una colite ischemica. I pazienti che richiedono un intervento chirurgico urgente includono quelli con segni di peritonite, emorragia massiva, gas venoso portale e/o pneumatosi all’imaging, colite fulminante universale, con o senza megacolon e condizioni cliniche in deterioramento. Alcuni pazienti richiederanno un intervento chirurgico non urgente. Questi includono pazienti con sintomi continui per 2 o più settimane, colopatia persistente con perdita di proteine, e quelli con sepsi ricorrente a causa di batteri che seminano il flusso sanguigno attraverso il rivestimento danneggiato del colon (“traslocazione batterica”). I pazienti con manifestazioni irreversibili dell’ischemia del colon, compresa la formazione di stenosi con ostruzione e la colite cronica con diarrea e sanguinamento rettale, possono anche richiedere un intervento chirurgico.

Qual è la terapia iniziale più efficace?

La terapia iniziale più efficace sono i liquidi endovenosi. Questo aumenterà il volume intravascolare circolante e migliorerà la perfusione intestinale. Dare un bolo di fluidi isotonici per correggere la deplezione dei fluidi, seguito da un’infusione di mantenimento. Se il paziente ha una controindicazione ai fluidi (per esempio, insufficienza cardiaca congestizia), iniziare un’idratazione delicata e mantenere un tasso basso. Continuare i liquidi per via endovenosa per 24 o 48 ore, facendo sempre attenzione al sovraccarico di liquidi. Considerare antibiotici ad ampio spettro oltre ai fluidi per i pazienti con fino a tre dei seguenti fattori:

• Sesso maschile

• Ipotensione (pressione sanguigna sistolica < 90 mmHg)

• Tachicardia (frequenza cardiaca > 90 battiti/min)

• Dolore addominale senza sanguinamento rettale

• BUN > 20 mg/dl

• Hgb < 112 g/dl

• LDH > 350 U/l

• Sodio sierico < 136 mEq/l (mmol/l)

• WBC > 15 cellule/cmm (x109/l)

• Ulcerazione della mucosa colonica identificata alla colonscopia

I pazienti con più di tre dei fattori sopra elencati, dovrebbero ricevere fluidi per via endovenosa, antimicrobici, avere la correzione delle anomalie cardiovascolari, essere visti in emergenza dal servizio chirurgico e trasferiti all’unità di terapia intensiva per un monitoraggio adeguato.

Non ci sono studi randomizzati controllati di fluidi endovenosi o antibiotici per la colite ischemica. Le raccomandazioni sono basate sul consenso degli esperti.

Elenco delle opzioni terapeutiche iniziali usuali, comprese le linee guida per l’uso, insieme al risultato atteso della terapia.

Con la somministrazione di fluidi, la diarrea sanguinolenta del paziente dovrebbe diminuire in 24-48 ore. Il paziente dovrebbe anche avere un miglioramento del dolore addominale crampiforme entro 24 ore dall’idratazione fluida endovenosa per il trattamento.

Il medico deve ottimizzare i farmaci per massimizzare la perfusione sanguigna del colon. I farmaci per la pressione sanguigna devono mantenere la pressione sistolica del paziente sopra i 120 mmHg. I farmaci per l’insufficienza cardiaca congestizia devono essere titolati per migliorare il flusso sanguigno in avanti.

Se un paziente è ricoverato per una colite ischemica, specialmente con sintomi gravi o persistenti, considerare di dare una terapia antibiotica. La terapia antibiotica dovrebbe trattare la flora intestinale, compresi i bastoncini gram-negativi e gli anaerobi. Possibili regimi di trattamento includono fluorochinolone o aminoglicoside o cefalosporina di terza generazione più copertura anti-anaerobi. Usare gli antibiotici per un minimo di 72 ore; se il paziente non migliora dopo 72 ore, considerare di ampliare la copertura antibiotica e continuare il trattamento.

Se i pazienti non migliorano sintomaticamente nelle prime 24-48 ore o se hanno una malattia complicata o grave, considerare il rinvio a un gastroenterologo.

Se la terapia iniziale con fluidi intravenosi e/o antibiotici fallisce o il paziente ha una malattia grave con un esame addominale acuto, allora è solitamente indicato un intervento chirurgico. Il fallimento del trattamento può essere definito da una mancanza di miglioramento entro 48-72 ore dall’inizio dei sintomi o da un peggioramento dei sintomi durante questo periodo di tempo.

Ottenere una consultazione chirurgica nei pazienti con segni peritoneali, sanguinamento massiccio, gas venoso portale e/o pneumatosi all’imaging, colite fulminante universale con o senza megacolon tossico e condizioni cliniche in deterioramento. Quando al paziente è stata diagnosticata una stenosi vascolare o un’occlusione delle arterie intestinali, considerare di consultare un chirurgo vascolare per trattamenti endovascolari o altri trattamenti chirurgici.

La laparotomia chirurgica non urgente è indicata nei pazienti con sintomi persistenti nonostante le misure conservative dopo 2 o 3 settimane dall’inizio, colopatia persistente con perdita di proteine, o in quelli con miglioramento sintomatico generale ma con attacchi ricorrenti di sepsi.

Un elenco di un sottoinsieme di terapie di seconda linea, comprese le linee guida per la scelta e l’uso di queste terapie di salvataggio

Qual è il razionale dietro l’uso della terapia antibiotica?

Alcuni autori credono che gli antibiotici impediscano la traslocazione della flora intestinale perché l’episodio di ischemia porterà all’ulcerazione e all’accesso della flora intestinale al sangue. Altri ricercatori ritengono che gli antibiotici servano un meccanismo protettivo diverso ma non specificato e che l’uso dei farmaci possa prevenire un esito peggiore (cioè, colectomia, mortalità).

Gli studi che valutano l’efficacia degli antibiotici sono limitati e basati su dati che utilizzano modelli canini e murini. I modelli mostrano meno infiammazione con l’uso di antibiotici. Da notare che non ci sono linee guida stabilite per il tipo, il dosaggio o la durata del trattamento antibiotico e le informazioni presentate si basano sulle raccomandazioni degli esperti.

Quante volte è necessaria la gestione chirurgica e qual è il tasso di mortalità?

Si stima che la gestione chirurgica sia necessaria fino al 2% dei pazienti ammessi in ospedale con colite ischemica. Nei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per la colite ischemica, il tasso di mortalità è stato fino al 50% per quei pazienti che avevano l’intestino infartuato al momento dell’intervento.

Elenco di questi, comprese eventuali linee guida per il monitoraggio degli effetti collaterali.

Effetti collaterali della terapia antibiotica

Ciprofloxacina. Rash, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, mal di testa, aumento AST/ALT, aumento della creatinina sierica, rottura dei tendini e artropatia

Metronidazolo. Mal di testa, nausea, vomito, diarrea, vertigini, perdita di appetito, gusto metallico in bocca e neuropatia

Gentamicina. Nefrotossicità, ototossicità uditiva e vestibolare, instabilità dell’andatura, neurotossicità

Ceftriaxone. Dolore o eritema al sito di iniezione, eruzione cutanea, diarrea, eosinofilia, trombocitosi, aminotransferasi elevate (AST/ALT), e azoto ureico nel sangue elevato (BUN)

Come devo monitorare il paziente con colite ischemica?

Il medico deve sempre considerare che i pazienti con colite ischemica potrebbero formare una stenosi o sviluppare una colite cronica. La formazione di una stenosi potrebbe presentarsi in una varietà di modi tra cui stitichezza, restringimento del calibro delle feci o ostruzione dell’intestino crasso. Questo può essere valutato con una TAC o un clistere di bario. Se la stenosi di un paziente è clinicamente significativa, può essere indicata una resezione chirurgica.

La colite cronica può presentarsi con episodi ricorrenti di diarrea sanguinolenta, diarrea cronica acquosa, o una colopatia che perde proteine. Non è chiaro se ci sia una connessione tra la colite cronica associata all’ischemia e la malattia infiammatoria intestinale.

Raccomandazioni per il follow-up

I pazienti con episodi lievi di colite ischemica possono solitamente seguire il loro medico entro 1 mese. Durante il follow-up del paziente, il medico dovrebbe chiedere al paziente le sue abitudini intestinali, la presenza o assenza di sangue nelle feci e il dolore addominale. La diarrea persistente o il sangue nelle feci potrebbero indicare un altro processo patologico. Di solito non è necessario ripetere la colonscopia per valutare la guarigione se il paziente non ha sintomi di colite.

Un emocromo dovrebbe essere ottenuto per monitorare l’anemia. Il medico deve anche riaffermare l’importanza di un’adeguata idratazione. Se un farmaco con cui il paziente era cronicamente in trattamento è stato interrotto a causa della colite ischemica, si dovrebbe iniziare un farmaco sostitutivo.

I pazienti che hanno richiesto un intervento chirurgico richiederanno un follow-up e una valutazione più stretti. Questi pazienti devono essere visitati entro 2 settimane dalla dimissione dall’ospedale.

Quali informazioni devono essere fornite ai pazienti sulla colite ischemica?

È importante che i pazienti capiscano che la colite ischemica è una malattia auto-limitata che dura solitamente da 24 a 48 ore e che è improbabile che si ripresenti.

I pazienti devono essere incoraggiati a bere 8 bicchieri (2 litri) di acqua al giorno per mantenere l’idratazione, salvo controindicazioni (es, insufficienza cardiaca congestizia).

Se il paziente ha l’ipertensione e prende un farmaco per la pressione sanguigna, il paziente deve monitorare attentamente la sua pressione sanguigna per assicurarsi che sia ben controllata.

I pazienti devono far rivedere le loro liste di farmaci. Se un farmaco è stato cambiato, è importante spiegare al paziente perché questo cambiamento è avvenuto (per esempio, associato a colite ischemica). I pazienti dovrebbero anche ricevere informazioni sui farmaci alternativi ed essere trattati con qualsiasi farmaco che il gastroenterologo e il medico di base decidono sia ottimale.

Quali sono le prove?

Feuerstadt, P, Aroniadis, O, Brandt, LJ. “Caratteristiche ed esiti dei pazienti con ischemia isolata al lato destro del colon quando accompagnata o seguita da ischemia mesenterica acuta”. Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 13. 2015 Nov. pp. 1962-8. (Questo studio retrospettivo di 65 pazienti è un’analisi comparativa delle co-morbidità mediche, sierologia diagnostica, imaging ed esiti di quelli con IRCI da solo rispetto a quelli con accompagnamento o successivo sviluppo ischemia mesenterica acuta.)

Brandt, LJ, Feuerstadt, P, Longstreth, GF, Boley, SJ. “Linea guida clinica ACG: Epidemiologia, fattori di rischio, modelli di presentazione, diagnosi e gestione dell’ischemia del colon (CI)”. Am J Gastroenterol. 2015. pp. 110-18. (Queste linee guida cliniche dell’ACG che discutono l’ischemia del colon, pubblicate nel 2015)

Brandt, LJ, Feuerstadt, P, Blaszka, M. “Modelli anatomici, caratteristiche dei pazienti ed esiti clinici nella colite ischemica: uno studio di 313 casi supportati da istologia”. Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 2245-52. (Questo studio retrospettivo di 313 pazienti con colite ischemica provata da biopsia e valutazione colonscopica o radiologica completa della distribuzione della malattia fornisce un’analisi comparativa delle comorbilità mediche, delle presentazioni e degli esiti della colite ischemica, in base a quali segmenti del colon sono interessati.)

Longstreth, GF, Yao, JF. “Epidemiologia, caratteristiche cliniche, fattori ad alto rischio ed esito dell’ischemia intestinale acuta”. Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 7. 2009. pp. 1075-80. (Questo studio retrospettivo di 401 pazienti con ischemia del colon offre un’analisi primaria completa dell’epidemiologia, delle caratteristiche ad alto rischio e dei risultati di una coorte di pazienti con colite ischemica.)

Feuerstadt, P, Brandt, LJ. “Aggiornamento sull’ischemia del colon: intuizioni e progressi recenti”. Curr Gastroenterol Rep. 2015. pp. 17-45. (Questo è un articolo di revisione che riassume i risultati più recenti e i progressi nel campo della colite ischemica.)

Ibrahim, CB, Aroniadis, OC, Brandt, LJ. “Sul ruolo dell’ischemia nella patogenesi delle IBD: una revisione”. Inflamm Bowel Dis. vol. 16. 2010. pp. 696-702. (Questo articolo di revisione clinica esamina i ruoli eziologici della macro e microvasculatura e dell’ischemia intestinale nella patogenesi delle malattie infiammatorie intestinali.)

Hass, DJ, Kozuch, P, Brandt, LJ. “Ischemia del colon mediata farmacologicamente”. Am J Gastroenterol. vol. 102. 2007. pp. 1765-80. (Questo articolo fornisce una revisione completa della colite ischemica farmacologicamente mediata, comprese le classi di farmaci comunemente associati alla colite ischemica e il loro ipotetico meccanismo d’azione.)