Il modo migliore per valutare un livello basso-normale di B12 è controllare i livelli sierici di acido metilmalonico e omocisteina1 (forza della raccomandazione: B, basata su studi coerenti di livello 2 o 3). Somministrare 1 o 2 mg di vitamina B12 per via orale al giorno se i livelli sono marginalmente bassi e se l’acido metilmalonico o l’acido metilmalonico e l’omocisteina sono elevati (SOR: A).
Quando ci si trova di fronte ad un livello sierico di B12 basso-normale, è giustificata un’ulteriore valutazione o un trattamento empirico
Robert C. Oh, MD, MPH
Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii
Con l’avvento dell’acido metilmalonico, il test dell’omocisteina e la comprovata efficacia della B12 orale, la medicina ha fatto molta strada dai test di scuotimento e dalle iniezioni mensili intramuscolari nella diagnosi e nella gestione della carenza di B12. La B12 sierica “normale” può non riflettere accuratamente le vere riserve di B12 dei tessuti. Pertanto, se la B12 sierica è borderline bassa, ottengo abitualmente acido metilmalonico e omocisteina per i pazienti in cui ho bisogno di “provare” la carenza (per me, i pazienti o gli agenti terzi) o monitorare da vicino (cioè, quelli con sintomi neurologici).
Una volta confermata la carenza, cercare una causa. Dal momento che 1000 mcg di B12 per via orale trattano quasi tutte le cause di carenza di B12 (compresa l’anemia perniciosa e la carenza da chirurgia gastrica), il trattamento empirico è un’alternativa ragionevole finché la B12 sierica e i sintomi sono monitorati per la risposta terapeutica. In conclusione: dal momento che la diagnosi e il trattamento precoce potrebbero potenzialmente prevenire sequele neurologiche permanenti, di fronte a un livello sierico di B12 basso-normale, non dovrebbe essere liquidato come “normale” – o un’ulteriore valutazione o un trattamento empirico sono giustificati.
Riassunto dell’evidenza
Un livello di B12 basso-normale è da 150 a 350 pg/mL. Livelli inferiori a 150 pg/mL indicano una carenza. Livelli superiori a 350 pg/mL indicano un adeguato apporto di B12.2
La vitamina B12 è un coenzima necessario nel metabolismo dell’acido metilmalonico a colina succinilica, ed è anche un coenzima necessario con il folato nel metabolismo dell’omocisteina a metionina. Pertanto, una carenza di vitamina B12 porta a livelli elevati di acido metilmalonico e omocisteina non metabolizzati. In un laboratorio locale la gamma normale di acido metilmalonico è da 0,00 a 0,40 umol/L, e la gamma normale di omocisteina è da 4,0 a 10,0 mmol/L. I livelli normali possono variare a seconda del laboratorio. Altre condizioni, come l’insufficienza renale, possono anche causare l’elevazione dell’acido metilmalonico e dell’omocisteina.3
L’olotranscobalamina può diventare un test di prima scelta per diagnosticare la carenza precoce di vitamina B12. Gli studi hanno dimostrato che si confronta favorevolmente con le attuali misure combinate (livelli di B12, acido metilmalonico, omocisteina). Come i test attuali, anche l’olotranscobalamina è influenzata dalla funzione renale. Richiede ulteriori indagini per stabilire livelli di cutoff rilevanti prima di poter essere raccomandato come strategia diagnostica.4
La vitamina B12 orale a dosi da 1000 a 2000 mcg/d è un’opzione di trattamento semplice e conveniente per qualsiasi persona con carenza di B12, e può effettivamente essere superiore alla sostituzione intramuscolare.5,6 Una revisione della Cochrane Collaboration sulla sostituzione orale della vitamina B12 ha trovato che queste alte dosi sembrano efficaci quanto la vitamina B12 intramuscolare in tutti i pazienti con carenza di B12 – anche quelli con anemia perniciosa, malattia di Crohn, resezione ileale o stati di malassorbimento. Gli autori della revisione raccomandano un “ulteriore grande studio pragmatico in un contesto di cure primarie” per determinare se la vitamina B12 orale è efficace per i pazienti con i principali casi comuni di malassorbimento e per fornire ulteriori prove di efficacia dei costi.6
Raccomandazioni di altri
Le attuali linee guida raccomandano di dare vitamina B12 se l’acido metilmalonico o sia l’acido metilmalonico che l’omocisteina sono elevati. Dare folato se solo l’omocisteina è elevata. Dare vitamina B12 se l’elevazione dell’omocisteina persiste nonostante un’adeguata sostituzione di folato.2
Monitorare per la correzione di B12 e metaboliti bassi-normali con un esame del sangue di follow-up dopo 1 o 2 mesi di trattamento. Il valore predittivo negativo dei metaboliti normali (acido metilmalonico e omocisteina) non è noto.
Individui con livelli di vitamina B12 e metaboliti normali ma con segni e sintomi significativi di carenza di B12 hanno risposto in modo straordinario alla sostituzione della B12.7 Pertanto, è ragionevole trattare e monitorare la risposta come approccio alternativo alla valutazione di un livello di B12 basso-normale. Pennypacker et al2 affermano che “il gold standard definitivo per la carenza di vitamina B12 può essere la riduzione delle concentrazioni di omocisteina e acido metilmalonico e il miglioramento dei sintomi clinici o dei segni in risposta al trattamento con vitamina B12.”