Cosa devo fare se mi becco una puntura d’ago?

Più di 20 agenti patogeni ematici (vedi tabella 1, a destra) possono essere trasmessi da aghi o oggetti taglienti contaminati, compresi il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), il virus dell’epatite B (HBV) e il virus dell’epatite C (HCV). Una risposta rapida e appropriata a una ferita da aghi può diminuire notevolmente il rischio di trasmissione della malattia a seguito di un’esposizione professionale a materiali potenzialmente infettivi.

Rassegna dei dati

Dopo qualsiasi ferita da aghi, un operatore sanitario colpito deve lavare immediatamente la zona con acqua e sapone. Non ci sono controindicazioni all’uso di soluzioni antisettiche, ma non ci sono nemmeno prove che suggeriscano che questo riduca i tassi di trasmissione della malattia.

Poiché le decisioni per la profilassi post-esposizione spesso devono essere prese entro poche ore, un operatore sanitario dovrebbe cercare assistenza nelle aree della struttura responsabili della gestione delle esposizioni professionali. Gli operatori sanitari dovrebbero sempre essere incoraggiati e sostenuti a riferire tutte le ferite da taglio a tali dipartimenti.

Il paziente di partenza dovrebbe essere identificato e valutato per malattie potenzialmente trasmissibili, compresi HIV, HBV e HCV. Se indicato, il paziente di partenza deve essere sottoposto a test sierologici appropriati e deve essere avviata la profilassi antivirale eventualmente indicata (vedi Tabella 2, pag. 19).

Rischio di sieroconversione

Per tutti i patogeni trasmissibili per via ematica, una ferita da aghi comporta un rischio di trasmissione maggiore rispetto ad altre esposizioni professionali (ad es. esposizione alle mucose). Se una ferita da aghi si verifica nel contesto di un paziente infetto, il rischio di trasmissione della malattia varia per HIV, HBV e HCV (vedi Tabella 3, pag. 19). In generale, il rischio di sieroconversione aumenta con una ferita profonda, una ferita con un dispositivo visibilmente contaminato con il sangue del paziente di partenza, o una ferita con un ago inserito nell’arteria o nella vena del paziente di partenza.3,5,6

Virus dell’immunodeficienza umana. Contrarre l’HIV dopo una ferita da aghi è raro. Dal 1981 al 2006, il CDC ha documentato solo 57 casi di HIV/AIDS in operatori sanitari a seguito di esposizione professionale e ha identificato altri “possibili” 140 casi post-esposizione.5,6 Dei 57 casi documentati, 48 hanno subito una ferita percutanea.

Dopo una ferita da aghi che coinvolge una fonte nota di HIV-positivo, il rischio di sieroconversione in un anno è stato stimato allo 0,3%.5,6 Nel 1997, Cardo e colleghi hanno identificato quattro fattori associati ad un aumento del rischio di sieroconversione dopo una ferita da aghi/forbici da una fonte nota positiva all’HIV:

• Ferimento profondo;
• Ferimento con un dispositivo visibilmente contaminato con il sangue del paziente di partenza;
• Una procedura che coinvolge un ago inserito nell’arteria o nella vena del paziente di partenza; e
• Esposizione a un paziente di partenza che è morto di AIDS nei due mesi successivi all’esposizione professionale.5

Virus dell’epatite B. L’immunizzazione diffusa degli operatori sanitari ha portato a un drastico calo dell’HBV acquisito per via professionale. Il CDC ha stimato che nel 1985 si sono verificate circa 12.500 nuove infezioni da HBV negli operatori sanitari.3 Questa stima è scesa a circa 500 nuove infezioni da HBV acquisite per via professionale nel 1997.3

Nonostante ciò, il personale sanitario ospedaliero rimane a rischio di trasmissione dell’HBV dopo una ferita da puntura di ago da una fonte nota di un paziente positivo. Pochi studi hanno valutato il rischio professionale di trasmissione dell’HBV dopo una ferita da aghi. Buergler et al hanno riferito che dopo una ferita da aghi con una fonte nota di HBV positivo, il rischio di sieroconversione a un anno era compreso tra lo 0,76% e il 7,35% per i chirurghi non immunizzati, e tra lo 0,23% e il 2,28% per gli anestesisti non immunizzati.7

In assenza di profilassi post-esposizione, un operatore sanitario esposto ha un rischio dal 6% al 30% di infettarsi con l’HBV.3,8 Il rischio è maggiore se la fonte del paziente è nota per essere positiva all’antigene e dell’epatite B, un indicatore di maggiore infettività della malattia. Se somministrata entro una settimana dalla ferita, la profilassi post-esposizione (PEP) con dosi multiple di immunoglobulina per l’epatite B (HBIG) fornisce una protezione dalla trasmissione stimata al 75%.

Gli operatori sanitari che hanno ricevuto il vaccino per l’epatite B e hanno sviluppato l’immunità non hanno praticamente alcun rischio di infezione.6,7

Virus dell’epatite C. Una valutazione prospettica ha dimostrato che il rischio medio di trasmissione dell’HCV dopo un’esposizione percutanea a una fonte nota di HCV positivo va dallo 0% al 7%.3 Il Gruppo di studio italiano sul rischio professionale dell’HIV e di altre infezioni trasmesse per via ematica ha valutato la sieroconversione dell’HCV entro sei mesi da un’esposizione segnalata con un test immunoenzimatico e un test immunoblot. In questo studio, gli autori hanno trovato un tasso di sieroconversione dell’1,2%.9

Inoltre, hanno suggerito che la sieroconversione dell’HCV si è verificata solo a causa di aghi cavi, poiché non sono state rilevate sieroconversioni in operatori sanitari che hanno subito ferite con oggetti solidi e taglienti.

Gestione post-esposizione

Il CDC non raccomanda la profilassi quando i fluidi di origine entrano in contatto con la pelle intatta. Tuttavia, se si è verificata un’esposizione professionale percutanea, esistono le PEP per l’HIV e l’HBV ma non per l’HCV.3,6 Se lo stato dell’HIV, dell’HBV e dell’HCV di un paziente fonte non è noto, il personale di medicina del lavoro può intervistare il paziente per valutare i suoi rischi e avviare il test. Quando il test è indicato, deve essere effettuato seguendo le politiche istituzionali e statali di controllo dell’esposizione e le linee guida sul consenso informato. In tutte le situazioni, la decisione di iniziare la PEP antivirale deve essere attentamente considerata, soppesando i benefici della PEP rispetto ai rischi e alla tossicità del trattamento.

Virus dell’immunodeficienza umana. Se è noto che un paziente sorgente è HIV-positivo, ha un test HIV rapido positivo, o se lo stato dell’HIV non può essere determinato rapidamente, è indicata la PEP. Gli operatori sanitari devono essere consapevoli dei rari casi in cui il paziente di partenza è risultato inizialmente sieronegativo all’HIV, ma successivamente si è scoperto che ha un’infezione primaria da HIV.

Per le raccomandazioni dei CDC del 2004, la PEP è indicata per tutti gli operatori sanitari che subiscono una lesione percutanea da una fonte nota di HIV-positiva.3,8 Per una ferita meno grave (ad esempio un ago solido o una ferita superficiale), è indicata la PEP con un regime di base a due o tre farmaci, a seconda della carica virale del paziente di partenza.3,5,6,8

Se il paziente di partenza ha uno stato HIV sconosciuto, la PEP a due farmaci è indicata in base ai fattori di rischio HIV del paziente di partenza. In tali pazienti, è indicato anche un test rapido dell’HIV per aiutare a determinare la necessità della PEP. Quando lo stato dell’HIV alla fonte è sconosciuto, la PEP è indicata nei contesti in cui è probabile l’esposizione a persone infette da HIV.

Se la PEP è indicata, dovrebbe essere iniziata il più rapidamente possibile. Le raccomandazioni del 2005 del Servizio di Salute Pubblica degli Stati Uniti per la PEP raccomandano di iniziare due nucleosidi per esposizioni a basso rischio e due nucleosidi più un inibitore della proteasi potenziato per esposizioni ad alto rischio.

Esempi di regimi nucleosidici doppi comunemente usati sono Zidovudina più Lamivudina (coformulato come Combivir) o Tenofovir più Emtricitabina (coformulato come Truvada). Le raccomandazioni attuali indicano che la PEP deve essere continuata per quattro settimane, con una valutazione clinica e di laboratorio concomitante per la tossicità del farmaco.

Virus dell’epatite B. Numerosi studi prospettici hanno valutato l’efficacia post-esposizione dell’HBIG. Se somministrata entro 24 ore dall’esposizione, l’HBIG potrebbe offrire una protezione passiva immediata contro l’infezione da HBV. Inoltre, se iniziata entro una settimana dalla lesione percutanea con una fonte nota di HBV-positivo, dosi multiple di HGIB forniscono una protezione stimata del 75% dalla trasmissione.

Anche se la combinazione di HBIG e la serie di vaccini per l’epatite B non è stata valutata come PEP in ambito professionale, l’evidenza in ambito perinatale suggerisce che questo regime è più efficace della sola HBIG.3,6,8

Virus dell’epatite C. Non esiste una PEP per l’HCV e le attuali raccomandazioni per la gestione post-esposizione si concentrano sull’identificazione precoce e sul trattamento della malattia cronica. Non ci sono dati sufficienti per una raccomandazione di trattamento per i pazienti con infezione acuta da HCV senza evidenza di malattia; il dosaggio appropriato di tale regime non è noto. Inoltre, l’evidenza suggerisce che il trattamento iniziato all’inizio del decorso dell’infezione cronica potrebbe essere altrettanto efficace e potrebbe eliminare la necessità di trattare persone la cui infezione si risolverà spontaneamente.7

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