Cosa fare quando un paziente rifiuta il trattamento

Background Un aspetto fondamentale della bioetica americana è che un paziente adulto competente ha il diritto di rifiutare il trattamento, anche quando il medico ritiene che il trattamento sarebbe benefico. In un tale momento è facile mettere in dubbio la capacità del paziente di prendere la decisione o cercare ancora di più di convincerlo a cambiare idea. La letteratura empirica – sia nel processo decisionale che nella medicina – suggerisce che questa è una falsa dicotomia e che c’è un terzo modo più produttivo di procedere. Il metodo descritto di seguito è applicabile a tutte le situazioni di conflitto tra i clinici e i loro pazienti/familiari; il lettore astuto noterà la somiglianza tra questo approccio e quello presentato in Fast Fact #26, The Explanatory Model, progettato per aiutare a mediare i conflitti che sorgono negli incontri interculturali.

Chiarire la decisionalità Distinguere tra i pazienti che non possono capire la situazione medica (e quindi possono mancare di capacità decisionale) e quelli che comprendono il vostro punto di vista ma non sono d’accordo. Chiedi, ho parlato con te dei problemi medici che stai affrontando e dei possibili trattamenti per questi problemi. Solo per essere sicuri che siamo sulla stessa pagina, può descrivermi i problemi medici che sta affrontando ora? Può anche descrivere i possibili trattamenti di cui abbiamo discusso? (Vedi Fast Fact #55 per saperne di più sulla decisionalità.)

Comprendere la loro storia Cerca di capire la storia del paziente/famiglia prima di cercare di fargli cambiare idea. Questo significa sospendere il vostro atteggiamento verso la loro decisione e nel modo più aperto e non giudicante possibile, capire le ragioni della loro decisione. Questo può essere fatto chiedendo, Dimmi di più sulla tua decisione – cosa ti porta a questa conclusione?

Validare le preoccupazioni Spesso quando cerchiamo di convincere gli altri della nostra posizione, ci dimentichiamo di riconoscere la realtà delle loro preoccupazioni. Questo li fa sentire inascoltati e poco apprezzati. Sono più efficaci le risposte che prima fanno sapere alla persona che è stata ascoltata (Quindi sei preoccupato che se ti operi farai X) o che normalizzano le loro preoccupazioni (Non è così insolito per le persone avere paura di XX) prima di rispondere a questi problemi.

Esplora le paure Le paure sono motivatori più forti degli stimoli positivi. Cerca di capire le paure/preoccupazioni del tuo paziente/famiglia con il tuo piano d’azione; puoi affrontare le loro paure solo se le capisci. Chiedi, Puoi dirmi se c’è qualcosa in questa decisione che ti spaventa?

Stabilisci una posizione vantaggiosa per tutti Se la preoccupazione del paziente è la mancanza di controllo in ospedale e la tua preoccupazione è la sua salute se lascia l’ospedale, cosa puoi fare per fornire più controllo in ospedale? Negoziate in modo che entrambi possiate ottenere ciò che a ciascuno di voi sta più a cuore.

Vedi i relativi Fast Facts #16, 17, 24, 26, 29, 59.

1. Drane JF. Le molte facce della competenza. Hasting Center Report. 1985; 15(2):17-21
2. Stone D, Patton B, et al. Difficult Conversations: How to Discuss What Matters Most. New York, NY: Penguin Group; 1999.
3. Appelbaum PS, Roth LH. Pazienti che rifiutano il trattamento negli ospedali medici. JAMA. 1983; 250:1296-1301.
4. Jones RC, Holden T. A guide to assessing decision-making capacity. Cleve Clin J Med. 2004; 71:971-5.

Storia della versione: Questo Fast Fact è stato originariamente curato da David E Weissman MD. 2a edizione pubblicata nel luglio 2006; 3a edizione maggio 2015. Versione attuale ri-copiata aprile 2009; riferimenti aggiornati; ri-copiata di nuovo maggio 2015.