Appendix A – Different Approaches to Insurance Billing Codes for Screening Colonoscopy
I codici di fatturazione delle assicurazioni per la colonscopia di screening hanno due componenti. Il primo descrive la procedura (codice CPT) che indica il servizio esatto che è stato fornito. Una famiglia di codici CPT si applica alla colonscopia. Per esempio, il codice 45378 si applica a una colonscopia in cui non viene rilevato alcun polipo, mentre i codici 45380-45385 si applicano alla colonscopia che comporta un intervento (es, Un secondo componente del codice – un modificatore CPT o un codice diagnostico separato (ICD-9) – può differenziare tra le colonscopie che sono state avviate come screening e quelle che non lo erano.
In risposta al nuovo requisito dei servizi preventivi dell’ACA, l’American Medical Association, che mantiene il sistema di codifica CPT, ha sviluppato il modificatore CPT “33” per indicare quando una procedura è avviata come un servizio preventivo. Il modificatore 33 può essere aggiunto al codice della procedura; così per un paziente che ha richiesto una colonscopia di screening che ha portato alla rimozione dei polipi, il servizio verrebbe codificato come 45385-33. Il pagamento del medico viene aumentato quando il polipo viene rimosso per riflettere il lavoro aggiunto, ma il modificatore 33 segnala al sistema di elaborazione delle richieste di indennizzo dell’assicurazione di rinunciare alla franchigia o ad altre spese che potrebbero altrimenti applicarsi alla procedura.
Non tutti gli assicuratori e i fornitori usano oggi il modificatore 33 CPT. Alcuni usano invece una combinazione di codici di procedura e di codici diagnostici per indicare una colonscopia di screening per la quale si dovrebbe rinunciare alla partecipazione ai costi.
Tutte le fatture mediche richiedono un secondo codice (codice ICD-9) che descrive la diagnosi o la condizione clinica del paziente. In generale, il sistema di codifica ICD-9 classifica la malattia o la lesione associata alla procedura che è stata fornita. Un sottoinsieme di codici ICD-9 (codici V) è usato quando il paziente non ha una malattia o una lesione, incluso quando cerca cure preventive. Più di un codice di diagnosi può essere presentato per una data procedura. Per esempio, i medici potrebbero presentare V76.51 come codice di diagnosi primario per una colonscopia di screening che comporta la rimozione (codice CPT 45385). Il codice V indica l’intento di screening della procedura. Il medico potrebbe anche presentare come codice diagnostico secondario per indicare il tipo di polipo; per esempio 211.3 indica che è stata trovata una neoplasia benigna del colon. In questo esempio, il codice di diagnosi primaria indica l’intento della procedura all’inizio, mentre il codice di diagnosi secondaria indica il ritrovamento del polipo. Tuttavia le pratiche di codifica variano; alcuni medici potrebbero presentare, o gli assicuratori potrebbero richiedere, il codice ICD-9 211.3 invece del codice V.
Medicare usa anche codici CPT e ICD-9, anche se le sue regole sono un po’ diverse. Anche prima dell’ACA, Medicare rinunciava alla franchigia annuale per lo screening del cancro colorettale. Medicare usa il modificatore “PT” per indicare un servizio preventivo. Inoltre, quando le franchigie sono state rinunciate per la prima volta per la colonscopia, Medicare ha dato istruzioni ai fornitori di usare un codice speciale “G” (G0121) per la colonscopia di screening per un individuo a rischio medio. Tuttavia, Medicare istruisce i fornitori a usare i codici G solo per la colonscopia di screening in cui non viene trovato alcun polipo. Se un polipo viene trovato e rimosso, i fornitori devono usare solo una combinazione di codici CPT e ICD9. Se il paziente è venuto per una colonscopia di selezione ed era asintomatico, il CMS istruisce i fornitori per usare V76.51 come il codice diagnostico primario e 211.3 come il codice diagnostico secondario.1 nell’ambito delle regole di Medicare e della legge federale, la compartecipazione ai costi è rinunciata soltanto per la colonscopia di selezione quando nessun polipo è rimosso. La legislazione per cambiare questa regola è stata introdotta nel Congresso.