Considerazioni sull’approccio
Il nuovo standard di trattamento dei disturbi psicotici condivisi include l’uso di 2 agenti. I neurolettici atipici più recenti sono la modalità di trattamento accettata per lo spettro di questi disturbi. Anche gli anticonvulsivanti di nuova generazione sono molto efficaci. L’aripiprazolo (Abilify) e la quetiapina (Seroquel) sono estremamente efficaci in questi casi.
L’inizio dell’aripiprazolo a 5-10 mg PO qd con una titolazione verso l’alto di 5-10 mg PO ogni 3-5 giorni fino a raggiungere un dosaggio di 25-60 mg PO qd dovrebbe contrastare e alleviare i sintomi delle psicosi. La quetiapina viene iniziata a 25-50 mg PO bid e aumentata di 50 mg PO bid ogni 3 giorni fino alla risoluzione dei sintomi. Dosi di mantenimento di 200-600 mg possono essere raggiunte facilmente.
I seguenti studi di casi condividono molte somiglianze e fanno luce sulla gravità della malattia; le complicazioni associate alla malattia; e il terribile bisogno di ospedalizzazione, terapie chimiche e separazione della coppia intrecciata come forma primaria di trattamento. Questi seguono i sottotipi.
Case Report 1- Trattamento del sottotipo B
Potash e Brunell suggeriscono una psicoterapia multipla-congiunta per il trattamento della folie à deux nei gemelli identici. In questo caso, i gemelli sono stati notati per aver adattato ruoli che assomigliano ai loro genitori violenti. Ogni gemello ha assunto il ruolo di un genitore e, insieme, hanno reinventato il loro passato malsano all’interno della loro relazione. I gemelli hanno sviluppato un meccanismo di coping per cui sono diventati inseparabili fino al loro ricovero.
Stato mentale
Lo stato mentale era coerente con individui attenti e orientati il cui contenuto di pensiero era significativo per la paranoia e le preoccupazioni. Il ragionamento, il giudizio e l’intuizione erano carenti. L’attenzione era diminuita e la concentrazione era limitata. Il CE era limitato. L’ideazione suicida passiva senza un piano acuto, così come il pensiero violento e omicida era sotto tono. L’umore era irritabile e l’affetto era labile.
I gemelli presentavano paranoia visiva e esperienze deliranti condivise; ostilità generale; sentimenti di tradimento e di essere sfruttati; segni di depressione, ideazione suicidaria, inseparabilità, disperazione per il futuro e problemi di lavoro; rifiuto di discutere il passato per paura di una nuova lesione; ossessione per il sesso e/o promiscuità; e sostenere, credere e assumere l’identificazione con i deliri dell’altro.
Indicazioni per il ricovero
Il ricovero era necessario per assicurare che i gemelli rimanessero separati durante il trattamento, che rimanessero in un ambiente sicuro e controllato e che non dessero seguito alle loro minacce suicide. I gemelli temevano i deliri e la confusione, e l’ospedale ha fornito loro il senso di sicurezza che non sarebbero entrati in pericolo quando erano in uno stato di “blacked-out”. I precedenti tentativi di separare i gemelli si rivelarono inefficaci, fino al ricovero. Una volta stabilita l’ospedalizzazione, i gemelli sono stati trattati con un regime di psicoterapia multipla-congiunta e il problema dei gemelli che riecheggiavano i deliri l’uno dell’altro, andando in depressione e facendo minacce di suicidio è stato contrastato.
Il trattamento in ospedale consisteva nella terapia multipla-congiunta. Attraverso questo processo di trattamento, i gemelli si incontravano con un terapeuta maschio e una femmina e avevano l’opportunità di avere un transfert dei loro sentimenti di rabbia e confusione sul terapeuta che rappresentava più da vicino il sesso della madre e del padre. Attraverso il processo di trattamento e l’espressione di emozioni altrimenti pericolose in un ambiente sicuro, ogni paziente ha avuto l’opportunità di scoprire che la sua rabbia non può danneggiare il suo partner dipendente o altri e che l’ostilità che sente non ha più bisogno di essere negata o deviata in un sistema delirante.
Progresso del paziente
Attraverso l’esperienza della separazione, ogni gemello ha imparato che essere un individuo fornisce sicurezza e che essere soli non deve far sentire soli e separati. Attraverso questo processo di rottura della dipendenza, ognuno ha imparato che aveva le proprie idee, credenze e interessi che potevano essere condivisi senza che l’altro dovesse accettarli come propria realtà. Lavorando con un terapeuta sia uomo che donna, ogni gemella è stata in grado di risolvere molti dei suoi problemi di intimità legati al genitore dello stesso o dell’altro sesso. Ciascuna ha sviluppato un senso di salute, usando questa opportunità per risolvere molti dei problemi di dipendenza infantile attraverso la convalida dei terapeuti e sviluppando le proprie identità individuali.
In alcuni casi, l’interazione con il terapeuta è stata la prima esperienza delle ragazze di essere trattate con sensibilità. Alla fine di ogni sessione, per incoraggiare la discussione delle diverse prospettive delle gemelle, i terapeuti indirizzavano qualsiasi pensiero delirante ad essere più specifico e ad essere legato ai sentimenti che coprivano. Questo supportava i sentimenti positivi che venivano poi scambiati tra i terapeuti e i pazienti stessi.
Man mano che il terapeuta si spostava progressivamente dai deliri alla realtà e ai sentimenti, il bisogno dei gemelli di riecheggiare i reciproci deliri scompariva gradualmente. Questo processo ha permesso ai gemelli di riconoscere alcune delle loro distorsioni e patologie mentre le sostituivano con comportamenti sani. Di solito, alla fine dell’incontro, i gemelli esprimevano la loro paura e la loro rabbia in modo più diretto e formavano percorsi più costruttivi per affrontare le loro complessità della vita reale. Man mano che la fiducia dei pazienti aumentava e che si verificava un transfert positivo, i problemi dell’infanzia e della famiglia dei gemelli emergevano e venivano affrontati in modo costruttivo. Di conseguenza, ogni gemella iniziò ad affrontare i propri problemi e sentimenti. Finora, il modello multi-congiunto è il mezzo più vantaggioso di trattamento per la folie à deux.
Case Report 2- Trattamento del Sottotipo D
Emde, Boyd e Mayo risolvono la folie à deux permettendo al paziente di essere responsabile dello sviluppo di attività e relazioni sane mentre è ospedalizzato e riceve terapie farmacologiche. Hanno esaminato un caso di folie à deux che coinvolgeva una madre e una figlia a cui era stato diagnosticato un disturbo schizofrenico del pensiero e un’illusione condivisa che il marito/padre stesse cercando di avvelenarle.
Stato mentale
I pazienti si presentano attenti e orientati. La relazione e il contatto visivo erano discreti. Il discorso era logico. L’umore era irritabile e l’affetto era labile. Il TC era caratterizzato da deliri, ruminazione ossessiva e ipervigilanza. L’agitazione psicomotoria è presente. L’attenzione e la concentrazione sono conservate. Il ragionamento e il giudizio sono scarsi e manca l’insight. La madre e la figlia hanno entrambi mostrato segni di distorsione nella loro comunicazione, allontanamento emotivo dagli altri, mascheramento dei sentimenti in situazioni di conflitto, comportamento deviante, isolamento, e spostamento di ruoli attraverso le linee generazionali e sessuali, compresi incesto e omosessualità. La figlia si comportava in modo sessualmente esplicito, attirando il padre e l’attenzione di altri uomini, mentre lei manteneva il delirio che lui volesse ingravidarla. Alla madre fu diagnosticata una schizofrenia catatonica. Sia la madre che la bambina dormivano, mangiavano e facevano il bagno insieme.
Indicazione per il ricovero
Rimuovere la figlia dalla casa prima che l’incesto palese potesse avvenire era imperativo. La madre aveva bisogno di essere ricoverata in modo che potesse smettere di preoccuparsi e cercare di controllare il comportamento della figlia. Era iperprotettiva e temeva che sua figlia potesse essere danneggiata. La madre e la figlia si scambiarono i ruoli quando la figlia raggiunse la pubertà, e il padre cominciò a perseguitarla come se lei fosse l’adulto nella relazione con lui. La madre si è comportata come una bambina e la figlia è diventata la sua custode. La personalità dominante non poteva essere determinata nella psicosi; il ruolo di genitore e di figlia cambiava frequentemente tra i due. La madre e la figlia erano inseparabili, e l’ospedalizzazione è stata necessaria per affrontare ciascuno dei loro sintomi complessi.
Attraverso l’ospedalizzazione, la separazione è stata gradualmente introdotta per la madre e la figlia al fine di stabilire la separazione dei ruoli all’interno della famiglia e promuovere lo sviluppo di confini sani e appropriati. La terapia per ciascuna includeva la terapia dell’elettroshock e l’insulina, che ha facilitato guadagni temporanei. Tuttavia, queste terapie hanno ottenuto un miglioramento sostanziale quando sono state accoppiate alla terapia con fenotiazina.
Dopo 3 settimane, il discorso della figlia è diventato coerente ed è tornata in un ambiente scolastico all’interno dell’ospedale. Tuttavia, il fatto che la figlia fosse ancora protettiva nei confronti della madre indicava che la somiglianza di folie à deux esisteva ancora tra loro. Al secondo mese di ricovero, sia la madre che la figlia mostravano miglioramenti, e il ruolo di rieducazione era la caratteristica principale del setting terapeutico. La madre era sempre più impegnata in attività sociali e ricreative insieme ad un incarico di lavoro, mentre la figlia era più coinvolta con la scuola e con gli amici della sua età. Dopo 3 mesi di ricovero, la simbiosi non era più presente; entrambe avevano sentimenti e reazioni indipendenti.
Progressi del paziente
La madre è stata dimessa con la comprensione della sua malattia e il desiderio di fare un matrimonio migliore con il marito. La figlia rimase in ospedale per un ulteriore supporto nella sua formazione scolastica, nella costruzione di relazioni tra pari e nello sviluppo di un più forte senso di indipendenza e di un’identità nettamente separata. Al sesto mese, la figlia e sua madre furono riesaminate con test psicologici. A quel punto, entrambe le loro idee mentali erano sane e le loro storie erano legate alla realtà; entrambe riconobbero la loro sintomatologia iniziale e si presero la responsabilità di non ritornare alla malsanità delle loro precedenti esperienze. Il padre/marito ebbe l’opportunità di passare del tempo con la figlia, sviluppando una relazione sana. La gelosia della madre è stata affrontata mentre lei e suo marito lavoravano per sviluppare l’intimità nel loro rapporto, separati dalla figlia.
Case Report 3- Trattare il Sottotipo A
Brenman suggerisce una terapia di ricostruzione nella prima folie à deux. Nell’esaminare le esperienze della prima infanzia, si devono considerare gli effetti dell’ambiente esterno sull’ambiente interno inconscio.
Stato mentale
Una donna di 28 anni cercò aiuto per una depressione suicida, sentimenti di impotenza e totale incapacità di lavorare. Era consapevole dei suoi sentimenti irrazionali, di odio e di rabbia e pensava che le fossero state fornite informazioni sbagliate nelle sue relazioni primarie. Per esempio, la sua carriera non era soddisfacente perché sentiva che i suoi genitori avevano fatto pressione sulla sua scelta, sebbene avesse cambiato carriera diverse volte. Era molto brillante ma non riuscì a completare la sua istruzione. Ha annullato diversi fidanzamenti quando le pressioni dell’intimità sono diventate intollerabili. Mostrava ansia e paura quando lavorava con il terapeuta, e non gli permetteva di fare una diagnosi, credendo che la sua valutazione sarebbe stata corretta. Era in fase di negazione e si è fissata sul raggiungimento di un senso di giustizia attraverso un superego iperattivo.
Indicazioni per il ricovero
In questo caso, non c’erano indicazioni per il ricovero. Piuttosto, il terapeuta l’ha trattata con un regime di analisi e ha generalmente tentato di assistere la paziente nel rendersi conto che la sua prospettiva non favoriva lo stile di vita sano e di successo che lei cercava.
Nel corso di un anno, il terapeuta ha cercato di aiutare la paziente ad abbandonare il suo bisogno di controllare l’opinione che lui aveva di lei. La paziente non permise all’analista di sviluppare una vera esperienza dei suoi sentimenti. Dopo un po’, lui si sentì costretto ad abbandonare le sue opinioni e ad ammirare quelle di lei, creando una relazione tra loro che assomigliava ad una relazione di dipendenza spesso vista nella folie à deux.
Progresso della paziente
Attraverso la psicoanalisi e la ricostruzione, il terapeuta tentò di sviluppare la relazione tra loro in modo che fosse una relazione in cui l’onestà nell’esprimere i sentimenti potesse servire ad alleviare la pressione delle rimostranze passate delle relazioni negative. Il valore della ricostruzione aveva lo scopo di permetterle di esprimere le distorsioni che percepiva, di cominciare a vedere la verità dei fatti, e di sviluppare un rapporto diverso con lo stimolo che le causava dolore. Questo le forniva una base per costruire nuove esperienze e relazioni. Lo scopo della ricostruzione del transfert era quello di analizzare ciò che era sbagliato nel passato per formare nuove basi. La paziente si è ripresa un anno dopo e ha riacquistato l’esperienza dei propri sentimenti.
Case Report 4- Trattare il sottotipo C
Bankier raccomanda di trattare la folie à deux con farmaci antipsicotici e psicoterapia. Ha studiato l’inversione di ruolo nella follia a due, in cui un uomo con alcolismo era impegnato sessualmente con delle prostitute. Quando sua moglie scoprì la sua attività, sviluppò il delirio che “le prostitute lo seguivano con le macchine”, e convinse con successo la moglie del suo delirio.
Stato mentale
Lo stato mentale è significativo per una mentalità vigile e orientata. Il discorso è logico e coerente. L’attenzione e la concentrazione sono conservate. L’umore è da irritabile a euthymic. L’affetto è labile. Il ragionamento e il giudizio sono limitati e manca l’insight. I pazienti sono limitati nelle relazioni, deliranti e ossessivi. Si presentano con eccitazione psicomotoria. I pazienti, un team di marito e moglie, erano entrambi socialmente attivi, impiegati in posizioni professionali e affiliati ad una vita religiosa/chiesa. Il marito era un alcolista attivo, era impegnato nella promiscuità sessuale con prostitute, e spendeva grandi quantità di denaro. Subito dopo iniziò ad avere deliri paranoici. Vedeva prostitute che lo seguivano in auto, lo guardavano per strada, facevano telefonate improprie a casa sua, e rubavano il poco denaro che gli era rimasto.
Divenne ansioso e convinse sua moglie che i suoi deliri erano veri. Sua moglie, non avendo precedenti malattie mentali, gli ha creduto, e insieme hanno sorvegliato le prostitute sospette e hanno denunciato le molestie alla polizia locale. Si ammalò in seguito allo sviluppo della psicosi paranoica del marito, suggerendo una folie à deux. Quando divenne molto malata, sviluppò il delirio che le prostitute entrassero in casa sua per imbarazzarla e farle del male. Pianificò che il marito rapisse un agente di polizia in cambio di un riscatto e, in seguito, fu arrestato per aver tentato di far saltare in aria l’edificio che ospitava il quartier generale dei loro presunti persecutori.
Indicazione per il ricovero
La moglie non fu accusata come complice del crimine, e rifiutò il ricovero. Ha frequentato una terapia ambulatoriale per diverse settimane e ha preso con riluttanza una piccola dose di farmaci neurolettici. Il marito ha avuto un eccellente recupero dalla malattia schizofrenica paranoica dopo un soggiorno in ospedale.
Chiaramente, il caso è uno di folie à deux, con entrambi il marito e la moglie che hanno condiviso deliri. Erano associati intimamente, hanno sostenuto la patologia dell’altro e si sono invertiti i ruoli durante la malattia. All’inizio, il marito era il partner dominante. Quando la moglie divenne più malata, credette che i deliri fossero veri e assunse un ruolo più dominante, mentre lui divenne sottomesso e permise alla sua malattia di progredire. Il problema ha raggiunto proporzioni gravi quando la moglie ha convinto il marito a far saltare in aria il quartier generale dei loro persecutori percepiti; sono stati denunciati alla polizia.
Progresso del paziente
Dopo che la sua rabbia iniziale verso il marito si è placata nel corso del suo ricovero, la separazione tra i due ha permesso alla moglie di cessare il suo comportamento psicotico e fare progressi significativi in sua assenza. Il marito ha recuperato completamente da una diagnosi di una tipica malattia schizofrenica paranoide con un trattamento che consiste in farmaci neurolettici, terapia di gruppo e terapia occupazionale. Tuttavia, la moglie era sospettata di non prendere le sue medicine e, quando fu vista l’ultima volta, aveva ancora credenze deliranti.
Conclusione
Bankier, seguendo la letteratura tradizionale, raccomanda la separazione fisica, i farmaci antipsicotici e la psicoterapia per trattare la folie à deux. È favorevole alla psicoterapia congiunta come terapia alternativa, insieme ai farmaci neurolettici per gestire il trattamento. Ognuno di questi metodi è stato usato con un certo grado di successo. Tuttavia, molti psichiatri oggi sono dell’opinione che la terapia congiunta multipla aiuti ulteriormente i pazienti ad affrontare i sentimenti di rifiuto, le dimensioni indotte dall’induttore, la rabbia, la dipendenza, l’ostilità, e la comunicazione distorta e fornisce un contrasto più sano alle distorsioni di prospettiva. In alcuni casi, i farmaci possono dover essere somministrati congiuntamente alla terapia per accelerare il processo di recupero e garantire ulteriormente il completamento con successo del protocollo di recupero prontamente accettato.