Dollari e senso: Salvare i denti vs. inserire impianti

Figure. 1 e 1a

Il tasso di successo a lungo termine degli impianti dentali è stato ben documentato in letteratura1 ed è una tecnologia che è stata una manna per l’elemento finanziario dell’odontoiatria. Allo stesso modo, la ritenzione di denti con perdita ossea da moderata ad avanzata attraverso vari metodi di trattamento parodontale ha goduto di tassi di successo a lungo termine simili o superiori.2 Il professionista spesso si affida all’esperienza clinica e alla familiarità terapeutica nel decidere se estrarre i denti parodontalmente coinvolti e sostituirli con impianti dentali o salvare la dentizione naturale con una terapia rigenerativa o resettiva. Un concetto relativamente nuovo, tuttavia, che dovrebbe essere incorporato in questa matrice decisionale è il rapporto costo-efficacia a lungo termine per il paziente quando si confrontano le modalità di trattamento.

Il mantenimento dei denti parodontalmente compromessi con la terapia iniziale, chirurgica e di supporto ha dimostrato di avere alti tassi di successo a lungo termine in letteratura.3,4 Il tipico trattamento parodontale per i pazienti con una malattia da moderata ad avanzata quando si presentano per la prima volta in uno studio dentistico può consistere nella detartrasi dei quadranti e nel root planing, nella chirurgia ossea con o senza terapia rigenerativa (Figg. 1 e 1a) e nel mantenimento parodontale di supporto ad intervalli specifici. Il totale stimato per questo tipo di trattamento “iniziale” è compreso tra i 2.000 e i 4.000 dollari a seconda della posizione geografica (vedi Tabella A). Questo trattamento, se mantenuto dal paziente con una diligente cura domiciliare, ha dimostrato di essere efficace in termini di prevenzione di un’ulteriore progressione parodontale e di ritenzione dei denti per un periodo a lungo termine.5

Analizzando il costo per mantenere questo trattamento iniziale attraverso una terapia parodontale di supporto con intervalli di manutenzione di tre o quattro volte all’anno con o senza antibiotici locali aggiuntivi, gli importi in dollari vanno da 500 a 1.000 dollari all’anno, sempre a seconda della posizione geografica. In un piccolo sottoinsieme della popolazione (meno del 5%), la malattia parodontale può ripresentarsi dopo il trattamento, escludendo quei pazienti che dimostrano una palese non conformità con le cure domiciliari, e il trattamento dovrà essere reso nuovamente, aumentando i costi complessivi di questo tipo di terapia.6

Anche se gli impianti hanno tipicamente goduto di alti tassi di sopravvivenza a lungo termine,7 il loro impatto finanziario iniziale associato è molto più alto di quello del salvataggio della dentizione naturale.8 Valutazioni conservative collocano i costi iniziali del trattamento implantare a circa due o tre volte più alti del salvataggio della dentizione naturale attraverso la terapia parodontale (Tabella 2). Inoltre, gli impianti non sono privi di complicazioni, e sia le complicazioni biologiche e/o meccaniche possono essere associate a costi di trattamento aggiuntivi per il paziente. Recentemente, la letteratura è stata ricca di discussioni sulle complicazioni biologiche sotto forma di malattie peri-implantari. Le malattie peri-implantari rientrano in due categorie: mucosite peri-implantare e peri-implantite.

Il termine mucosite peri-implantare descrive una reazione infiammatoria reversibile nella mucosa adiacente a un impianto,9 un termine che è diventato noto come gengivite implantare. Il trattamento tipico prevede la detartrasi del quadrante e la piallatura delle radici con un armamentario adatto all’impianto. La letteratura ha anche dimostrato che il debridement meccanico in combinazione con la somministrazione di antibiotici sistemici e/o locali ha aumentato l’efficacia di questo tipo di trattamento10, ma può ovviamente essere associato a costi di trattamento più elevati (Fig. 2). Gli studi dimostrano che la prevalenza della mucosite peri-implantare può raggiungere il 50% – 80% degli impianti in funzione.11 La peri-implantite è stata definita come un processo infiammatorio che colpisce i tessuti intorno a un impianto osteointegrato in funzione e, come la parodontite, comporta una perdita di osso di supporto.

Fig. 2

Il trattamento clinico di questa malattia è spesso determinato dalla gravità, ma in generale comprende spesso la chirurgia dei lembi, innesti ossei, membrane, fattori di crescita e/o innesti di tessuti molli12 (Figg. 3 e 3a). L’impatto finanziario complessivo sul paziente per questo tipo di trattamento può essere piuttosto elevato, considerando che il paziente era già soggetto a costi iniziali di avvio del trattamento. (Tabella C). Inoltre, gli intervalli di manutenzione dopo la terapia implantare dovrebbero essere uguali se non più rigorosi di quelli dei denti naturali. La prevalenza di peri-implantite è stata dimostrata in alcuni studi dall’11% fino al 47% dei siti implantari analizzati.13 Una grande disparità nelle percentuali può essere vista quando si confronta la prevalenza della malattia parodontale che si ripresenta dopo il trattamento con la percentuale di impianti che presenteranno complicazioni dopo l’inserimento della protesi. Detto questo, gli studi dimostrano che la terapia parodontale ha dimostrato di essere efficace in termini di costi rispetto ad altri tipi di terapia di sostituzione dei denti su una valutazione di 15 anni.14

Figure 3 e 3a

Le seguenti tabelle presentano le differenze di costo effettivo del trattamento tra il paziente che sceglie di “salvare” il dente naturale (Piano di trattamento A) rispetto alla “rimozione” con estrazione e impianto (Piano di trattamento B). Queste tariffe dipendono dalla posizione geografica e rappresentano i codici assicurativi delle aree di New York City, Los Angeles e Chicago.

Tabella 1

Piano di trattamento A Rigenerazione parodontale	New York City (10022)	Los Angeles (90003)	Chicago (60605)
(D4261) Chirurgia ossea (flap & chiusura)		$1,000.00
(D4263) Innesto di sostituzione ossea
(D4265) Materiali biologici (Derivato della matrice dello smalto)
(D4266) Rigenerazione guidata rigenerazione dei tessuti
(D4910) Manutenzione parodontale
Costo totale complessivo & Tempo investito	$2,370.00 1-3 ore	$2,632.00 1-3 ore	$2,195.00 1-3 ore

Tabella 2

Piano di trattamento B estrazione e impianto	New York City (10022)	Los Angeles (90003)	Chicago (60605)
(D7140) Estrazione, dente erotto o esposto
(D7953) Innesto osseo (non stesso-giorno di inserimento dell’impianto) (D6104) Innesto osseo (al momento dell’impianto)
(D4266) Rigenerazione guidata rigenerazione dei tessuti
(D6010) Inserimento chirurgico (corpo dell’impianto)	$2,250.00	$2,118.00	$2,000.00
(D6057) Moncone fabbricato su misura
(D6059) Corona implantare supportata dal moncone (HN)	$1,850.00	$1,500.00	$1,404.00
(D4910) Manutenzione parodontale
Costo totale complessivo & Tempo investito	$6,420.00 3-9 mesi	$5,655.00 3-9 mesi	$5,396.00 3-9 mesi

Tabella 3

Piano di trattamento C Peri-implantite	New York City (10022)	Los Angeles (90003)	Chicago (60605)
(D6100) Rimozione impianto (per rapporto)
(D6101) Debridement peri-difetto dell’impianto
(D6102) Debridement/ difetto osseo peri-implantare
(D6103) Riparazione innesto osseo/peri-difetto dell’impianto
(D6080) Manutenzione dell’impianto procedure
Costo per l’impianto precedente	$6,420.00	$5,655.00	$5,396.00
Costo totale complessivo & Tempo investito	$8,720.00 1-2 anni	$7,405.00 1-2 anni	$7,646.00 1-2 anni

Queste informazioni sono state presentate ad un paziente reale in uno studio privato insieme alle percentuali di sopravvivenza a lungo termine di ciascuno dei trattamenti comparativi. Dopo aver esaminato le percentuali di sopravvivenza così come i costi finanziari in relazione a ciascun piano di trattamento, la paziente ha accettato il piano di trattamento A, citando le seguenti ragioni: desiderio di mantenere i propri denti, meno costi e tempi più rapidi per il completamento.

Un altro scenario reale che ha avuto luogo in uno studio privato con importi reali in dollari può essere visto con la tabella 3. Una paziente aveva già pagato per il trattamento di cui alla Tabella 2 una cifra compresa tra i 5.000 e i 7.000 dollari e si è presentata in ufficio con una peri-implantite moderata. Oltre al denaro investito, ora sarebbe stata responsabile degli importi in dollari mostrati nella tabella 3.

Dopo aver esaminato i costi aggiuntivi e i lunghi tempi di guarigione legati all’intervento chirurgico per correggere l’impianto malato, i costi complessivi associati al trattamento erano nell’ordine degli 8.000-9.000 dollari con più di tre anni di tempo di trattamento investito. Una nota importante è che la maggior parte delle compagnie di assicurazione limitano l’importo del rimborso per i servizi legati agli impianti. La codifica e la presentazione accurata dell’ADA quando si tratta con le compagnie di assicurazione deve avvenire per facilitare i servizi e accelerare i rimborsi.

In conclusione, quando si decide tra salvare la dentizione naturale e l’estrazione e il posizionamento di impianti, ci sono molti fattori da considerare. Oltre alle percentuali di successo a lungo termine, il professionista e il paziente devono considerare l’impatto economico a lungo termine che il paziente dovrà sopportare. Sia gli impianti che la terapia parodontale per salvare i denti naturali hanno alte percentuali di successo iniziale, con gli impianti che di solito dimostrano costi iniziali più elevati. Tuttavia, quando si guardano i tassi di ritenzione a lungo termine, i denti spesso dimostrano meno complicazioni e hanno meno impatto finanziario quando è necessaria una correzione.

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Scott Froum, DDS, laureato alla State University of New York, Stony Brook School of Dental Medicine, è un parodontologo che esercita privatamente al 1110 2nd Avenue, Suite 305, New York City, New York. È il direttore editoriale di Perio-Implant Advisory e fa parte del comitato consultivo editoriale di Dental Economics. Il Dr. Froum, diplomato dall’American Board of Periodontology, è professore clinico associato presso la SUNY Stony Brook School of Dental Medicine nel Dipartimento di Parodontologia. Fa parte del comitato di consulenti editoriali per l’Academy of Osseointegration’s Academy News. Contattatelo attraverso il suo sito web drscottfroum.com o (212) 751-8530.

Kyle L. Summerford è CEO e fondatore di Summerford Solutions, Inc. e direttore editoriale della newsletter Dental Assisting Digeste di PennWell. Fornisce coaching aziendale privato per i dentisti. Summerford è un oratore professionista che si concentra su argomenti come l’aumento dei profitti, la formazione del galateo del personale e la massimizzazione dei benefici dell’assicurazione dentale. È un autore che contribuisce per Dental Economics, DentistryIQ e Perio-Implant Advisory. Visitate il suo sito web all’indirizzo www.ddsguru.com, disponibile per i dentisti e i membri del team per scopi educativi, o contattatelo via e-mail all’indirizzo [email protected] con richieste riguardanti i suoi servizi di consulenza per la gestione della pratica.