EMCrit RACC

CQiR è una serie di domande che emergono in Rianimazione da Ashley Mogul, MD.

Vedi qui per tutta la serie CQiR.

IV Bolus Epinephrine for Anaphylaxis: Una spada a doppio taglio

Classicamente, l’epinefrina viene somministrata per via IM per l’anafilassi, il che è vantaggioso perché l’assorbimento è solitamente completo e si può iniziare il trattamento prima di ottenere l’accesso IV. Ci siamo allontanati dall’epinefrina SQ perché i livelli plasmatici di picco sono più rapidi quando viene somministrata IM specificamente alla coscia1,2. Se si ha la fortuna di lavorare in un posto in cui le infermiere ottengono l’accesso IV più velocemente di quanto qualcuno sia in grado di andare in sala medica per prendere l’epinefrina, ci si potrebbe chiedere se si possa o si debba semplicemente somministrare l’epinefrina attraverso la IV. Ne ho discusso sia con la dottoressa Ronna Campbell, esperta di anafilassi e medico EM alla Mayo Clinic, sia con Kristina Kipp, EMCrit PharmD in EM/Critical Care alla Penn Medicine, per avere due prospettive diverse.

Per la dottoressa Campbell, il problema principale nell’uso dell’epinefrina per via endovenosa è il rischio di sovradosaggio e le complicazioni connesse. C’è una confusione significativa che circonda le diverse formulazioni di concentrazione di epinefrina, un farmaco che ha una finestra terapeutica relativamente stretta. Gli errori si verificano quando il fornitore ordina la dose sbagliata, l’infermiere somministra la dose sbagliata, o c’è confusione tra l’unità di misura in milligrammi e quella in millilitri. Non usiamo l’epinefrina frequentemente al di fuori di una situazione di codice, quindi questa relativa familiarità contribuisce all’errore, in particolare in una situazione di forte stress.

Il dottor Campbell ha eseguito uno studio di coorte osservazionale dei pazienti del dipartimento di emergenza presso l’ospedale Mayo Clinic con anafilassi, confrontando le complicazioni dell’epinefrina per via di somministrazione. Tutte le overdose si sono verificate quando il bolo di epinefrina è stato somministrato per via endovenosa. Gli eventi cardiovascolari avversi si sono verificati in 3 delle 30 dosi IV somministrate rispetto a 4 delle 316 dosi IM per un rapporto di probabilità di 8,7. Gli eventi avversi che si sono verificati dopo il bolo IV sono stati più significativi, tra cui ischemia e aritmia, rispetto agli eventi di ipertensione transitoria e angina con troponina negativa dopo la somministrazione IM. Un paziente ha avuto un’ischemia dopo il trattamento IM, ma con una troponemia molto più lieve rispetto alle controparti del bolo IV3.

Una revisione della letteratura di Wood et al. ha riscontrato nuovamente che gli eventi avversi più gravi legati all’uso dell’epinefrina nell’anafilassi si sono verificati quando è stata somministrata per via IV1. Questo vale anche quando il tradizionale dosaggio IM viene somministrato per via IV; Kanwar et al. hanno riportato due casi in cui il dosaggio IM di 0,3 mg è stato inavvertitamente somministrato IV, portando a un transitorio innalzamento ST inferiore senza occlusione acuta in un paziente e alla dissezione dell’arteria coronaria destra in un altro4. Altri esiti disastrosi si sono verificati nell’impostazione di sovradosaggio involontario di epinefrina IV tra cui shock cardiogeno, tachicardia ventricolare e grave ischemia miocardica1. 3 casi sono riportati in letteratura in cui dosi di 1-3,5 mg IV bolo dato per lievi sintomi allergici portare alla morte del paziente5.

È possibile che la fisiopatologia di anafilassi stessa indipendentemente dal trattamento può contribuire a ischemia miocardica: come placche aterosclerotiche sono un sito di accumulo di cellule mast, degranulazione dei mastociti può promuovere la rottura della placca e quindi ischemia6. Nonostante questo, con molti esempi di effetti collaterali significativi, Kristina afferma che probabilmente non darà di routine al mio paziente anafilattico l’epinefrina IV. Ma che dire dei pazienti che sono ipotensivi e potenzialmente con segni di broncospasmo nonostante l’epinefrina IM? Per Kristina, questi sono i pazienti in cui si può prendere in considerazione di dare piccoli boli di epinefrina IV probabilmente mentre si organizza per iniziare una flebo.

Farmacocinetica/dinamica dell’epinefrina

In primo luogo, per quanto riguarda la farmacocinetica di epinefrina, molto rimane poco chiaro. I livelli di epinefrina endogena sono variabili così come l’effetto dell’epinefrina somministrata esogenamente. In uno studio su volontari sani, l’effetto di picco di epinefrina IM si è verificato in 3-9 minuti7. Inoltre, anche se sembra logico che ci deve essere qualche dose IV equivalente alla nostra dose IM tradizionale, non c’è attualmente noto IM a equivalente dose IV e nessun regime di dosaggio stabilito per IV epinefrina. Sembra che dare questa dose per via endovenosa toglierebbe dall’equazione qualsiasi variabilità di assorbimento, in particolare in un paziente gravemente malato. Uno studio prospettico ha raccomandato una dose iniziale di 5-15 mcg/min in flebo per l’anafilassi8. Le attuali raccomandazioni dell’Organizzazione mondiale delle allergie approvano la somministrazione di epinefrina IM ogni 5-15 minuti, se necessario, per controllare i sintomi, oltre a trattamenti aggiuntivi come steroidi, antistaminici, ecc. e di considerare l’infusione di epinefrina se i pazienti non rispondono o sono gravemente ipotesi in caso di anafilassi o se non hanno risposto a diverse iniezioni IM1,6.

Sulla base di una manciata di casi che ha sperimentato, Kristina raccomanda 20-60 mcg in flebo per 3-5 minuti, monitorando l’emodinamica e ridosando se necessario per un massimo di 100 mcg. Dare 10 mcg su 1-2 minuti e rivalutare può anche essere un approccio ragionevole e sicuro. I rapporti di caso hanno mostrato effetti dannosi quando è stato usato più di 200 mcg. Tenete a mente che queste sono dosi piuttosto piccole rispetto alla siringa ACLS di epinefrina che siamo abituati a usare.

Kristina ha recentemente avuto un caso che dimostra una vittoria per l’epinefrina in bolo IV. Un uomo sano di 50 anni ha presentato un’anafilassi secondaria alla puntura di un’ape. Ha ricevuto epinefrina IM, metilprednisolone, difenidramina e fluidi durante il tragitto dall’EMS. Nonostante ciò era ipotensivo con una pressione sanguigna iniziale di 65/38 e continuava ad avere una pressione sanguigna di 60-70 nonostante una dose aggiuntiva di epinefrina IM. Non presentava alcuna compromissione delle vie aeree o difficoltà respiratoria. A quel punto, si è deciso di somministrare una piccola aliquota di bolo di 20 mcg tramite una lenta spinta IV. 5 minuti dopo è stato dato un secondo bolo a causa della continua ipotensione; a questo punto era disponibile una flebo di epinefrina che è stata titolata fino a 5 mcg/min al massimo. La pressione sanguigna del paziente è gradualmente migliorata così come i suoi sintomi. Aveva anomalie di laboratorio di ipopotassiemia che richiedeva la ricostituzione e una perdita di troponina con un picco di 0,13 senza alcun dolore toracico o cambiamenti nell’ECG. È stato in grado di essere svezzato dalla flebo di epinefrina ed è stato ricoverato in terapia intensiva per il monitoraggio in una condizione significativamente migliorata dalla presentazione iniziale.

Questa può essere una vittoria per l’epinefrina a dose spinta se questo è qualcosa con cui si ha già familiarità in quanto il rischio di errore di dosaggio dovuto al fallimento della comunicazione è eliminato. C’è anche un elemento di sicurezza, perché anche se l’intera siringa di epi in dose push fosse data al paziente, questa sarebbe di 100 mcg, il limite superiore raccomandato per l’epinefrina in bolo per via endovenosa nell’anafilassi.

Punti da portare a casa:

• Continuare a dare la dose iniziale di epinefrina IM
• In epinefrina in bolo IV: bassa dose, spinta lenta
• Non dare dosi di epinefrina a persone morte a persone vive

Vorrei ringraziare Diane Lum, PharmD e Guang Mei Fung, PharmD per la loro assistenza nella mia revisione della letteratura.

Commenti di Weingart

Deve esserci una dose di infusione IV equivalente al nostro dosaggio standard IM! Ma che io sia dannato se riesco a scoprire qual è… Quindi le mie migliori raccomandazioni cliniche basate sull’esperienza di pazienti reali su cui abbiamo provato questo.

• iniziare a 5 mcg/min
• questo sarà quasi sempre troppo basso
• titolare ogni paio di minuti fino a 10, 15, 20 mcg
• Per un paziente che è peri-codice, considerare 20-40 mcg/min (per quanto posso dire, il 0.3 mg IM che diamo dovrebbe durare circa 10 minuti, quindi 30 mcg/min è probabilmente la media in quei 10 minuti (anche se sono sicuro che c’è un picco/ritorno piuttosto che uno stato costante)). Se qualcuno sta veramente andando giù per la cacca, dare mezzo ml di epinefrina cardiaca (50 mcg) o 5 ml di pressori push-dose stile EMCrit (50 mcg) può essere giustificato.

1. Wood JP, Traub SJ, Lipinski C. Sicurezza dell’epinefrina per l’anafilassi nel contesto di emergenza. World J Emerg Med 2013; 4(4): 245-251. PMID: 25215127
2. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Assorbimento dell’epinefrina negli adulti: iniezione intramuscolare rispetto a quella sottocutanea. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5): 871-873. PMID: 11692118
3. Campbell et al. Epinefrina in anafilassi: Maggiore rischio di complicazioni cardiovascolari e sovradosaggio dopo la somministrazione di epinefrina in bolo endovenoso rispetto all’epinefrina intramuscolare. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3(1): 76-80. PMID: 25577622
4. Kanwar M et al. Confusione sul dosaggio di epinefrina che porta al sovradosaggio iatrogeno: Un problema pericoloso per la vita con una potenziale soluzione. Ann Emerg Med 55(4): 341-344. PMID: 20031267
5. Pumphrey RSH. Lezioni per la gestione dell’anafilassi da uno studio di reazioni fatali. Clin Exp Allergy 2000; 30(8): 1144-1150. PMID: 10931122
6. Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinefrina: il farmaco di scelta per l’anafilassi. Una dichiarazione della World Allergy Organization. Allergy 2008; 63: 1061-1070. PMID: 18691308
7. Edwards ES et al. Biodisponibilità di epinefrina da Auvi-Q rispetto a EpiPen. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111 (2): 132-137. PMID: 23886232
8. Lieberman P et al. La diagnosi e la gestione del parametro di pratica anafilassi: aggiornamento 2010. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3): e1-42. PMID: 20692689
9. Barach EM, Nowak RM, Lee TG, Tomlanovich MC. Epinefrina per il trattamento dello shock anafilattico. JAMA 1984; 251(16): 2118-2122. PMID: 6708262

• Autore
• Post recenti

I post più recenti di Ashley Mogul (vedi tutti)

• EMCrit CQiR – Epinefrina in bolo per anafilassi: Una spada a doppio taglio – 27 febbraio 2019
• CQiR – Dettagli da capogiro nel rilevamento dell’ictus posteriore: Role of CTP in the Initial Diagnosis – August 28, 2018
• EMCrit CQIR – The Conundrum of Reversing Anticoagulants for Mechanical Heart Valves in Intracranial Hemorrhage – July 4, 2018