Abstract
Un marine in servizio attivo di 19 anni si è presentato in clinica con una storia di eruzione vescicolare ricorrente sul lato sinistro della fronte. La lesione è stata messa in coltura e identificata come herpes simplex virus 1 (HSV-1). L’herpes gladiatorum è un’infezione cutanea ricorrente causata dall’HSV-1 e diffusa dal contatto pelle a pelle. Sono state riportate gravi complicazioni, compresa la cecità da necrosi retinica acuta. Focolai di herpes gladiatorum sono stati osservati nella comunità di wrestling delle scuole superiori e collegiali per anni e per prevenire la diffusione, lo screening e le linee guida di trattamento sono state implementate dagli organi di governo di queste organizzazioni. I membri in servizio attivo che partecipano al programma di arti marziali del corpo dei marines e ai programmi di combattimento dell’esercito e dell’aeronautica statunitense sono esposti a condizioni simili; tuttavia, non esiste un protocollo uniforme di screening o trattamento. Per minimizzare la diffusione delle infezioni della pelle, proponiamo di adottare una procedura di screening uniforme e di implementare un modulo standardizzato per assistere i fornitori di cure primarie nella valutazione e nel trattamento dell’herpes gladiatorum e di altre malattie trasmissibili della pelle comunemente viste nell’addestramento al combattimento ravvicinato.
Storia
Un Marine maschio di 19 anni in servizio attivo si è presentato in clinica con un’eruzione cutanea sul lato sinistro della fronte per 4 giorni. Inoltre lamentava un notevole gonfiore intorno all’occhio sinistro, che gli faceva chiudere la palpebra e gli limitava la vista. L’eruzione è iniziata con ciò che ha descritto come “protuberanze dell’acne”, che si sono rotte e sono progredite in crateri, e poi hanno cominciato a crostare. L’eruzione non era dolorosa o pruriginosa, e non era preceduta da una sensazione di bruciore o formicolio. Non si lamentava di visione sfocata, visione doppia o dolore agli occhi. Non ha sostenuto alcuna malattia recente, mal di testa, febbre, e non ha preso alcun farmaco.
Ha sostenuto di aver avuto un’eruzione simile nella stessa posizione circa sei volte prima. Appare in periodi di stress, e dopo ogni ricorrenza, la pelle ritorna normale senza cicatrici. In precedenza, gli episodi si risolvevano in meno di 2 settimane senza trattamento. L’eruzione cutanea è apparsa per la prima volta intorno alla prima media, quando era attivamente coinvolto in diversi sport di contatto, tra cui il wrestling e il rugby.
Esame fisico
Sulla fronte sinistra, c’era una confluenza di ulcerazioni crostose simili a vescicole rotte ed eritema circostante (Fig. 1). Sulla linea dei capelli, c’era una singola ulcerazione perforata (Fig. 2). Un edema significativo circondava il sopracciglio sinistro e la palpebra, causando la chiusura parziale della palpebra. All’esame fundoscopico dell’occhio sinistro, non c’era eritema, lesioni, o iniezione. Il test visivo era normale.
Gestione
Il paziente è stato iniziato con valaciclovir 1000 mg per bocca tre volte al giorno per 7 giorni per coprire il sospetto herpes zoster. Il miglioramento è stato notato dopo 24 ore di trattamento con una significativa riduzione dell’edema periorbitale. Dopo il completamento del suo corso di 7 giorni, è stato iniziato un regime di soppressione cronica con valaciclovir 500 mg per bocca al giorno. Una coltura virale è risultata positiva per il virus dell’herpes simplex (HSV-1), e i titoli dell’HSV erano positivi per l’HSV-1 ma non per l’HSV-2. Non è stato isolato nessun herpes zoster.
Discussione
L’herpes gladiatorum è un’infezione cutanea ricorrente causata da HSV-1 che si osserva frequentemente negli atleti impegnati in uno stretto contatto pelle a pelle come il wrestling e il rugby.1-5 L’infezione primaria si presenta tipicamente con un prodromo di dolore, prurito o bruciore, seguito da sintomi sistemici tra cui mal di testa, faringite, febbre, linfoadenopatia e vescicole raggruppate formate su una base rossa.6-9 La durata tipica dall’esposizione al focolaio varia da 4 a 11 giorni ed è più probabile che si presenti su testa, viso e collo.1 Le complicazioni dell’herpes gladiatorum possono essere gravi e alcuni pazienti sono stati ricoverati in ospedale per infezioni primarie.3 Sono stati riportati anche casi di coinvolgimento oculare tra cui cheratite, congiuntivite e necrosi retinica acuta che porta alla cecità.4,10,11
Una diagnosi clinica può essere difficile da fare a causa delle variazioni nella presentazione e molti fornitori non hanno familiarità con questa condizione.8,12 Le condizioni batteriche sono più comunemente riconosciute, e ai pazienti vengono spesso prescritti antibiotici per sospetta impetigine bollosa.1,8,12 Per aiutare ulteriormente la diagnosi, possono essere utilizzati i test di laboratorio, ma i test variano per costo, disponibilità e tempo necessario per ottenere i risultati. Uno striscio di Tzanck è l’opzione meno costosa e più veloce; tuttavia, la sensibilità è più bassa.13 La reazione a catena della polimerasi è un test più sensibile e produce risultati rapidamente, ma è costosa e non disponibile ovunque.9 La coltura virale rimane il gold standard; tuttavia, richiede tempo, e se il campione è preso da una lesione crostosa più vecchia, la sensibilità della coltura diminuisce.9
L’herpes gladiatorum può essere difficile da distinguere dall’impetigine bollosa. Qui si presenta con un’eruzione crostosa, ulcerazioni ed eritema circostante. Si noti l’edema intorno all’occhio sinistro che causa la chiusura parziale della palpebra. Il consenso informato è stato ottenuto per la pubblicazione di questa fotografia.
L’herpes gladiatorum può essere difficile da distinguere dall’impetigine bollosa. Qui si presenta con un’eruzione crostosa, ulcerazioni ed eritema circostante. Si noti l’edema intorno all’occhio sinistro che causa la chiusura parziale della palpebra. Il consenso informato è stato ottenuto per la pubblicazione di questa fotografia.
Le lesioni erpetiche possono apparire come ulcerazioni perforate (freccia bianca). È stato ottenuto il consenso informato per la pubblicazione di questa fotografia.
Le lesioni erpetiche possono apparire come ulcerazioni perforate (freccia bianca). Il consenso informato è stato ottenuto per la pubblicazione di questa fotografia.
L’herpes gladiatorum può essere trattato con successo con farmaci antivirali sistemici, sia valacyclovir che acyclovir. Nelle infezioni primarie, il dosaggio raccomandato comprende valaciclovir 1 mg al giorno per 10-14 giorni, o aciclovir 200-400 mg assunto cinque volte al giorno per 10-14 giorni.7 Per l’herpes gladiatorum ricorrente, si raccomanda valaciclovir 500 mg due volte al giorno per 7 giorni rispetto a valaciclovir 1 g al giorno14 o aciclovir orale 200-400 mg cinque volte al giorno per 7 giorni.7 Quando indicato, si raccomanda una terapia soppressiva con valaciclovir 500-1000 mg al giorno o aciclovir 400 mg due volte al giorno.7
La condizione è ben nota al mondo dello sport e negli ultimi 60 anni sono stati riportati in letteratura numerosi focolai dovuti a incontri di wrestling e rugby.1-3,7,15,16 I tappetini da wrestling sono stati studiati come fonte di contagio; tuttavia, i risultati mostrano che il contatto pelle-pelle è la modalità di trasmissione dominante.15 Per prevenire la diffusione della malattia, la comunità del wrestling ha sviluppato un esame medico di screening per i partecipanti, utilizzato sia dalla National Collegiate Athletic Association (NCAA) che dalla National Federation of State High School Associations (NFHS).17,18 Ai partecipanti sospettati di avere una condizione cutanea contagiosa viene richiesto di completare un esame della pelle da un operatore sanitario. La NCAA e la NFHS forniscono anche linee guida per il trattamento minimo consentito prima che un individuo possa tornare a lottare.
L’herpes gladiatorum è una condizione importante da riconoscere per i fornitori militari a causa del gran numero di membri in servizio attivo che partecipano a esercizi di addestramento al combattimento ravvicinato come il Marine Corps Martial Arts Program (MCMAP) e il Combatives Training Program utilizzato dall’esercito e dall’aeronautica. Questi programmi utilizzano prese e posizioni di blocco in cui c’è un contatto diretto pelle a pelle della testa, del viso e del collo. Queste aree non sono coperte da indumenti e sono vulnerabili alla trasmissione dell’herpes gladiatorum e di altre malattie trasmissibili della pelle. I focolai su testa, viso e collo rappresentano il 71,9% di tutti i casi di herpes gladiatorum contratto da partner di wrestling.1 I membri del servizio e i fornitori di assistenza sanitaria militare dovrebbero anche essere consapevoli che c’è una probabilità del 32,7% di trasmettere l’herpes gladiatorum a uno sparring partner.1
I membri del servizio in servizio attivo che partecipano ai programmi MCMAP e Combatives non sono uniformemente sottoposti a screening per condizioni mediche prima dell’addestramento al combattimento ravvicinato a livello di unità. Lo screening viene effettuato prima dei tornei e dei corsi di formazione per istruttori. Le liste di controllo del Corso per Istruttori di Arti Marziali (MAIC) e del Corso per Istruttori di Arti Marziali (MAITC) dell’USMC trattano le condizioni dermatologiche in NAVMC 11749 e NAVMC 11750; tuttavia, il modulo di screening utilizzato per i Combatives non lo fa.19 Dal momento che l’herpes gladiatorum è una condizione che dura tutta la vita con complicazioni potenzialmente gravi, si raccomanda vivamente che qualsiasi modulo di screening per il combattimento ravvicinato contenga domande su questa e altre malattie cutanee trasmissibili.
Un modulo standardizzato proposto per la valutazione e il trattamento delle lesioni cutanee per i membri del servizio che partecipano all’addestramento al combattimento ravvicinato.
Un modulo standardizzato proposto per la valutazione e il trattamento delle lesioni cutanee per i membri del servizio che partecipano all’addestramento al combattimento ravvicinato.
Nella valutazione dei pazienti per l’addestramento al combattimento ravvicinato, proponiamo di utilizzare un modulo di valutazione standardizzato simile a quello utilizzato dalla NCAA e dalla NFHS (Fig. 3). Questo è stato specificamente adattato per contenere ulteriori grafici della testa, del viso e del collo, che sono le aree che sono esposte nell’allenamento MCMAP e Combatives, e sono più vulnerabili alla trasmissione dell’herpes gladiatorum. Questo modulo standardizzato può anche assistere l’Ufficiale Medico Generale (GMO) con la diagnosi accurata e la documentazione della condizione della pelle, e garantirebbe anche il rispetto delle linee guida minime di trattamento prima che il membro del servizio si impegni nell’addestramento al combattimento ravvicinato. Con un minor numero di dermatologi militari disponibili, questo modulo fornisce le linee guida necessarie al GMO per la gestione e la disposizione dei membri militari con malattie cutanee trasmissibili. La terapia soppressiva dovrebbe essere iniziata per ogni partecipante noto per avere titoli HSV positivi, poiché lo spargimento virale può verificarsi in assenza di un focolaio visibile. I membri del servizio con condizioni cutanee non trasmissibili, come la dermatite atopica o la psoriasi, dovrebbero ricevere la documentazione per tornare all’addestramento di combattimento ravvicinato senza ulteriori ritardi.
Implementare un programma di screening medico per l’addestramento di combattimento ravvicinato a livello di unità ridurrebbe le possibilità di diffusione di malattie cutanee trasmissibili, ma un tale programma presenta delle sfide. Per esempio, è necessario il personale per completare lo screening e gli esami medici. I corsi MCMAP e Combatives a livello di unità sono tipicamente piccoli, e lo screening potrebbe essere facilmente gestito dall’infermiere assegnato all’unità. La successiva valutazione medica e il trattamento da parte di un ufficiale medico, se indicato, possono ritardare la partecipazione. Questo potrebbe essere mitigato con una pianificazione avanzata e programmando gli eventi di formazione con largo anticipo per dare il tempo di effettuare lo screening e gli esami. Anche la sicurezza delle informazioni sanitarie protette è una preoccupazione, e per salvaguardare questo aspetto, si può fornire a ciascun membro un modulo “autorizzato a partecipare” piuttosto che un modulo contenente informazioni sanitarie protette. L’utilizzo del personale di bordo per il programma di screening proteggerebbe anche la sicurezza delle informazioni sanitarie, poiché è richiesto loro di essere conformi alla formazione HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Quando viene utilizzato, il modulo proposto per l’esame della pelle nel combattimento ravvicinato dovrebbe essere inserito nella cartella clinica o scansionato nella cartella clinica elettronica. Infine, assicurarsi che il comando faccia rispettare il programma di screening può essere una sfida, ma questo potrebbe essere superato con l’educazione sui rischi per la salute associati all’addestramento al combattimento ravvicinato, sottolineando i benefici di un programma di screening e aggiornando le istruzioni appropriate.
L’herpes gladiatorum è una malattia cutanea trasmissibile che rappresenta un rischio per i membri in servizio attivo nell’addestramento al combattimento ravvicinato. I programmi di addestramento MCMAP e Combatives consentono un significativo contatto pelle a pelle tra i membri del servizio che non si verifica in altri addestramenti militari. Lo screening per l’herpes gladiatorum e altre condizioni dermatologiche viene condotto in alcuni corsi e tornei per istruttori di combattimento ravvicinato; tuttavia, non è uniforme in tutti i settori del servizio e non esiste uno screening uniforme condotto prima dell’addestramento a livello di unità. Con le complicazioni potenzialmente gravi associate a questa malattia, dovremmo fare di più per controllare i nostri membri del servizio prima dell’addestramento al combattimento ravvicinato? L’implementazione dello screening a livello di unità e l’adozione di un modulo standardizzato per la valutazione e il trattamento dell’herpes gladiatorum e di altre condizioni dermatologiche, simile a quello della NCAA e della NFHS, aiuterebbe i fornitori a riconoscere e trattare le malattie trasmissibili della pelle comunemente osservate in questa attività. I programmi MCMAP e Combatives sono preziosi nello sviluppo delle reclute e giocano un ruolo nel loro avanzamento. Marines, soldati, marinai e aviatori dovrebbero essere in grado di impegnarsi in questi programmi senza assumersi il rischio aggiuntivo di contrarre una malattia della pelle trasmissibile per tutta la vita che potrebbe essere rilevata con ulteriori misure di screening.
Le opinioni espresse sono esclusivamente quelle degli autori e non riflettono la politica o la posizione ufficiale dell’US Army, della US Navy, della US Air Force, del Dipartimento della Difesa o del Governo degli Stati Uniti.
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Modulo di valutazione della pelle della National Collegiate Athletic Association. Disponibile all’indirizzo https://www.ncaa.org/sites/default/files/2016DIWRE_Skin_Evaluation_Form_20170327.pdf; consultato il 29 luglio 2019.
National Federation of State High School Associations Wrestling Sports and Rules Information. Disponibile all’indirizzo http://www.nfhs.org/media/882323/2019-20-nfhs-wrestling-skin-lesion-form-final-may-2019.pdf; consultato il 29 luglio 2019.
Modulo di screening medico dell’esercito americano per combattimenti. Disponibile all’indirizzo https://www.benning.army.mil/Infantry/199th/Combatives/content/Course%20Materials/Administrative%20and%20Safety/USACC-Injury%20Screening.docx; consultato il 29 luglio 2019.