L’esame sistematico dei nervi cranici può talvolta dare al clinico informazioni precoci e dettagliate su specifici processi patologici che colpiscono il cervello. Anatomicamente, i dodici nervi cranici nascono da posizioni distinte nel cervello e innervano varie strutture della testa e del collo, così come diversi organi nel torace e nella cavità addominale.
L’esame dei nervi cranici parte uno si è concentrato sui nervi da uno a sei. In questa puntata rivedremo brevemente le funzioni dei nervi dal sette al dodici, seguite dalla dimostrazione di test specifici che possono fornire preziose informazioni diagnostiche associate al danno di questi nervi specifici.
Inizieremo con una breve discussione dell’anatomia e della fisiologia dei nervi cranici dal VII al XII.
Il nervo cranico VII è prevalentemente composto da fibre motorie che forniscono i muscoli di espressione facciale. Il nervo facciale trasporta anche informazioni sul gusto dai due terzi anteriori della lingua e fornisce l’alimentazione parasimpatica alle ghiandole lacrimali, sublinguali e sottomandibolari. Il nervo cranico VIII, il nervo vestibolo-cocleare, consiste nelle divisioni cocleare e vestibolare, che trasmettono le informazioni sul suono e sull’equilibrio, rispettivamente, dall’orecchio interno al midollo allungato.
Il nervo cranico IX, il nervo glossofaringeo nasce dal midollo allungato e innerva il terzo posteriore della lingua e il palato molle. Stimola anche la ghiandola parotide a secernere la saliva e alimenta il muscolo stilofaringeo, che aiuta nella deglutizione. Pertanto, un danno a questo nervo può portare all’assenza del normale riflesso del vomito. D’altra parte, il nervo cranico X, il nervo vago, che sorge anch’esso dal midollo, è un nervo complesso e ampiamente distribuito che innerva varie strutture nella testa, nel collo, nel torace e nell’addome. Tuttavia, tutte le funzioni di questo nervo non sono testate durante un esame fisico di routine.
Il nervo cranico XI, il nervo accessorio spinale, innerva i muscoli sternocleidomastoidei e la parte superiore del trapezio. Questi muscoli controllano la rotazione laterale della testa e lo scrollarsi delle spalle. L’esame dei nervi cranici si conclude testando il nervo cranico XII, il nervo ipoglossale, che fornisce il controllo motorio dei muscoli della lingua coinvolti nel controllo della parola e della deglutizione.
Ora rivediamo l’approccio sistematico per esaminare questa serie di nervi cranici. Cominciamo con la valutazione del nervo facciale. Osservare il viso del paziente per i segni di debolezza, come l’appianamento delle pieghe nasolabiali o l’allargamento di una fessura palpebrale. Poi chiedete al paziente di alzare le sopracciglia e cercate l’incapacità di corrugare la fronte sul lato coinvolto che può essere vista nella paralisi facciale periferica, o paralisi di Bell, che si verifica a causa di un danno al nervo facciale e si manifesta con una debolezza unilaterale dei muscoli facciali sia superiori che inferiori. Questo differisce dalla paralisi facciale centrale – vista nei pazienti colpiti da ictus con lesione sopranucleare – che colpisce solo la parte inferiore di un lato.
In seguito, chiedete al paziente di sorridere. Notate un’asimmetria nel contorno del sorriso, che può derivare dall’incapacità di sollevare completamente il labbro dal lato interessato nei pazienti con paralisi del nervo facciale periferico o centrale. In seguito, istruisci il paziente a chiudere bene gli occhi e valuta se “seppellisce” le ciglia allo stesso modo su entrambi i lati. Poi chiedete loro di chiudere di nuovo gli occhi e di tenerli chiusi mentre cercate di aprirli. E, infine, chiedete al paziente di gonfiare le guance mentre cercate di spingere l’aria fuori dalle labbra chiuse.
Il passo successivo è quello di valutare la sensazione del gusto, per il quale avrete bisogno di un applicatore con punta di cotone, una soluzione di acqua e zucchero e acqua per risciacquare la bocca. Dite al paziente di tirare fuori la lingua, in modo da poter tamponare i lati con la soluzione di zucchero. Chiedi al paziente di identificare il sapore. Dopo aver ottenuto la risposta del paziente, fagli sciacquare la bocca e ripeti il test sull’altro lato della lingua. Poi, chiedete al paziente di confrontare il senso del gusto su ogni lato della lingua.
Il prossimo gruppo di test valuta la divisione cocleare del nervo cranico VIII, il nervo acustico. La valutazione della funzione uditiva inizia con l’osservazione se il paziente può sentirvi o meno durante il colloquio. Si noti se indossa apparecchi acustici. Per prima cosa esegui una rapida valutazione dell’udito tenendo le dita a pochi centimetri dall’orecchio del paziente e strofinandole dolcemente insieme. Chiedete al paziente se riesce a sentire lo sfregamento delle dita, poi ripetete dall’altro lato, e chiedete se il suono percepito è lo stesso per entrambi i lati.
In seguito, se il paziente mostra segni di problemi di udito, passate ai test di Weber e Rinne, noti anche come test del diapason. Questi vengono eseguiti per distinguere tra perdita uditiva conduttiva e perdita uditiva neurosensoriale. L’ipoacusia conduttiva deriva da disturbi dell’orecchio esterno o medio, come l’otite media o la perforazione del timpano. E l’ipoacusia neurosensoriale si verifica a causa del danneggiamento del nervo cocleare o delle vie uditive nel cervello, che può derivare dall’invecchiamento, da un neuroma acustico o dall’esposizione costante a rumori forti.
Prima rivediamo il test di Weber. Colpite i rebbi del diapason con il tallone della mano e posizionate il gambo al vertice della testa del paziente. Ora chiedete al paziente dove sente il suono. Il suono prodotto da un diapason è condotto attraverso l’aria e la vibrazione delle ossa. I pazienti con un udito normale sentiranno il suono al centro della loro testa e ugualmente in entrambe le orecchie. Se il paziente ha una perdita uditiva da un lato, e se la natura della perdita è neurosensoriale, allora il suono si lateralizza, o viene percepito più forte dal lato “buono”. Invece, se la natura della perdita è conduttiva, allora il suono si lateralizza sul lato “cattivo”, poiché l’orecchio interno ben funzionante su questo lato potrebbe captare il suono trasmesso dalle ossa del cranio, facendolo percepire più forte rispetto al lato non colpito.
Se il test di Weber è anormale, passate all’esecuzione del test di Rinne. Per questo, colpire i rebbi del diapason e posizionare il gambo sull’osso mastoideo. Istruire il paziente a dire “ora” quando non sente più il tono e spostare rapidamente i rebbi adiacenti al canale uditivo esterno. Chiedere al paziente se può ancora sentire il suono. In caso di perdita uditiva conduttiva, il paziente sentirà il suono per un tempo più lungo quando il diapason è sull’osso, rispetto a quando è in aria vicino al canale uditivo esterno.
Prossimo, valutare i nervi cranici IX, il nervo glossofaringeo e il nervo cranico X, il nervo vago, insieme. Iniziare chiedendo al paziente di dire una frase completa per determinare se il suo discorso ha una qualità nasale, che è caratteristica della debolezza palatale.
Dopo di che, chiedere al paziente di aprire la bocca e dire, “AAH”. Mentre il paziente lo fa, osserva l’elevazione del suo palato molle e nota se c’è qualche asimmetria. Nella paralisi del nervo cranico X, il palato molle non riesce a sollevarsi e l’ugola devia verso il lato opposto.
Di seguito, passiamo alla valutazione del nervo cranico XI o del nervo accessorio spinale. Iniziare chiedendo al paziente di scrollare le spalle verso l’alto. Poi istruitelo a ripetere il movimento, mentre voi opponete resistenza spingendo le spalle verso il basso per controllare la debolezza o l’asimmetria. Successivamente, istruite il paziente a girare la testa da un lato e chiedetegli di resistere al vostro tentativo di spingere il mento nella direzione opposta. Ripetere il test con il paziente che gira la testa dal lato opposto. Questo viene fatto per valutare la forza del muscolo sternocleidomastoideo.
Concludere l’esame testando il nervo cranico XII, il nervo ipoglossale. Per questo, chiedere al paziente di aprire la bocca e osservare prima la lingua a riposo. Cercare le fascicolazioni, come può essere visto con la sclerosi laterale amiotrofica e altre malattie del motoneurone. Poi istruite il paziente a tirare fuori la lingua diritta; dovrebbe essere in linea mediana. La debolezza unilaterale può farla deviare verso il lato debole.
Per il test finale che valuta la forza dei muscoli della lingua, chiedere al paziente di spingere la lingua contro la guancia, e istruirlo a resistere mentre cerca di spingerla indietro. Ripetere sull’altro lato, ogni volta cercando debolezza o asimmetria. Questo conclude l’esame di tutti i nervi cranici.
Hai appena visto un video JoVE sull’esame dei nervi cranici dal VII al XII. Ora dovreste avere una comprensione dell’approccio ordinato che un clinico dovrebbe seguire durante un esame completo dei nervi cranici. La pratica di legare insieme i risultati di questo esame con l’anamnesi del paziente può aiutare il medico a farsi un’idea della malattia neurologica sottostante. Come sempre, grazie per aver guardato!