Un esame vaginale bimanuale può avere bisogno di essere eseguito in una serie di diversi scenari clinici tra cui il dolore pelvico inspiegabile, sanguinamento vaginale irregolare, perdite vaginali anomale e come parte della valutazione di una massa pelvica. L’esame vaginale bimanuale compare spesso negli OSCE e vi sarà richiesto di dimostrare eccellenti capacità comunicative e pratiche. Questa guida mostra come eseguire un esame vaginale bimanuale in un contesto OSCE.
Scarica la lista di controllo OSCE dell’esame vaginale in PDF, o usa la nostra lista di controllo OSCE interattiva. Potresti anche essere interessato alla nostra guida OSCE sull’esame dello speculum.
Raccogli l’attrezzatura
Raccogli l’attrezzatura appropriata:
- Guanti
- Lubrificante
- Asciugamani di carta
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Raccogliere l’attrezzatura
Introduzione
Lavati le mani e indossa i DPI se necessario.
Presentati al paziente includendo il tuo nome e il tuo ruolo.
Conferma il nome e la data di nascita del paziente.
Spiega cosa comporta l’esame usando un linguaggio adatto al paziente: “Oggi ho bisogno di effettuare un esame vaginale. Dovrò usare una mano per sentire la sua pancia e l’altra mano per mettere due dita nella sua vagina. Questo mi permetterà di valutare la vagina, l’utero e le ovaie. Non dovrebbe essere doloroso, ma sarà un po’ scomodo. Puoi chiedermi di fermarmi in qualsiasi momento.”
Spiega la necessità di un accompagnatore: “Uno dei membri del personale femminile del reparto sarà presente per tutta la durata dell’esame e farà da chaperon, le va bene?”
Ottieni il consenso a procedere con l’esame: “Ha capito tutto quello che le ho detto? Ha qualche domanda? E’ d’accordo che io esegua l’esame?”
Chiedere alla paziente se ha dolori o se pensa di essere incinta prima di procedere con l’esame clinico.
Dare alla paziente la possibilità di urinare prima dell’esame.
Spiegare alla paziente che dovrà togliersi la biancheria intima e sdraiarsi sul lettino dell’esame clinico, coprendosi con il lenzuolo fornito. Fornire alla paziente la privacy per spogliarsi e controllare che sia possibile rientrare nella stanza prima di farlo.
Esame addominale
Un esame addominale dovrebbe sempre essere eseguito prima di passare all’esame vaginale. Questo può essere meno approfondito di un esame addominale completo, ma dovrebbe almeno includere l’ispezione e la palpazione dell’addome.
Ispezione vulvare
Posizione
1. Indossare un paio di guanti non sterili.
2. Posizionare il paziente nella posizione di litotomia modificata: “Portare i talloni verso il basso e poi lasciare che le ginocchia cadano ai lati.”
Esponi adeguatamente la paziente
Ispezionare la vulva
1. Ispezionare la vulva per anomalie:
- Ulcere: tipicamente associate all’herpes genitale.
- Perdite vaginali anormali: le cause includono candidosi, vaginosi batterica, clamidia e gonorrea.
- Cicatrici: possono essere legate a precedenti interventi chirurgici (per esempio episiotomia) o lichen sclerosus (cicatrici distruttive con aderenze associate).
- Atrofia vaginale: si verifica più comunemente nelle donne in postmenopausa.
- Lesioni bianche: possono essere a chiazze o in una distribuzione a forma di otto intorno alla vulva e all’ano, associate al lichen sclerosus.
- Masse: le cause includono la ciste di Bartholin e i tumori vulvari.
- Varicosità: vene varicose secondarie a una malattia venosa cronica o a un’ostruzione nella pelvi (per esempio un tumore maligno pelvico).
2. Controllare se ci sono prove di prolasso vaginale (un rigonfiamento visibile che sporge dalla vagina). Chiedere alla paziente di tossire durante l’ispezione può esacerbare il rigonfiamento e aiutare a confermare la presenza del prolasso.
Cisti di Bartholin
Le ghiandole di Bartholin sono responsabili della produzione di secrezioni che mantengono l’umidità vaginale e sono tipicamente situate a ore 4 e 8 rispetto all’introito vaginale. Queste ghiandole possono bloccarsi e/o infettarsi, provocando la formazione di cisti. I risultati tipici all’esame clinico includono una massa unilaterale, fluttuante, che può essere o meno tenera.
Lichen sclerosus
Lichen sclerosus è una condizione dermatologica infiammatoria cronica che può interessare la regione anogenitale nelle donne. Si presenta con prurito e l’esame clinico rivela tipicamente chiazze bianche e ispessite. Si sviluppano cicatrici distruttive e aderenze che causano la distorsione della normale architettura vaginale (restringimento delle labbra, restringimento dell’introito, oscuramento del clitoride).
Scariche vaginali anormali
Ci sono diverse cause di perdite vaginali anormali che includono:
- Vaginosi batterica: i risultati tipici includono una scarica sottile, profusa e dall’odore di pesce senza prurito o infiammazione.
- Candidiasi: i risultati tipici includono una scarica non offensiva simile alla cagliata con associato prurito e infiammazione.
- Clamidia e gonorrea (sintomatica): i risultati tipici includono perdite vaginali purulente
- Tricomoniasi: i risultati tipici includono perdite vaginali gialle offensive e schiumose con associata prurite e infiammazione.
Esame vaginale
Avvertite la paziente che state per esaminare la vagina e chiedete se è ancora d’accordo che lo facciate.
Se la paziente acconsente al proseguimento dell’esame:
1. Lubrificare l’indice e il medio guantati della mano dominante.
2. Separare con cura le labbra usando il pollice e l’indice della mano non dominante.
3. Inserire delicatamente l’indice e il medio guantati della mano dominante nella vagina.
4. Entrare nella vagina con il palmo rivolto lateralmente e poi ruotare di 90 gradi in modo che il palmo sia rivolto verso l’alto.
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Lubrificare dita guantate
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Inserire delicatamente le dita lubrificate nella vagina
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Ruota la mano di 90° in modo che il palmo sia rivolto verso l’alto
Pareti vaginali
Palpare le pareti della vagina per individuare eventuali irregolarità o masse.
Cervix
Esaminare la cervice per valutare:
- Posizione (es.
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- Consistenza (es. irregolare, liscia)
- Tenerezza da movimento cervicale: comporta un forte dolore alla palpazione della cervice e può suggerire una malattia infiammatoria pelvica o una gravidanza ectopica.
Fornici
I fornici sono le porzioni superiori della vagina, che si estendono nei recessi creati dalla porzione vaginale della cervice.
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Valutare la vagina e la cervice
Utero
Palpareimanualmente l’utero:
1. Posizionare la mano non dominante 4 cm sopra la sinfisi pubica.
2. Mettere due dita della mano dominante nel fornice posteriore.
3. Spingere verso l’alto con le dita interne e contemporaneamente palpare il basso ventre con la mano non dominante. Dovreste essere in grado di sentire l’utero tra le mani. Dovreste quindi valutare le varie caratteristiche dell’utero:
- Dimensione: l’utero dovrebbe essere approssimativamente di dimensioni arancioni in una donna media.
- Forma: può essere distorta da masse come grossi fibromi.
- Posizione: l’utero può essere anteverso o retroverso.
- Caratteristiche della superficie: notare se l’utero è liscio o nodulare.
- Tenerezza: può suggerire un’infiammazione (es. malattia infiammatoria pelvica, gravidanza ectopica).
Posizione uterina
La posizione dell’utero può essere descritta come:
- Anteriore: l’utero è orientato in avanti verso la vescica. Questa è la posizione più comune dell’utero.
- Retroverso: l’utero è orientato posteriormente, verso la spina dorsale. Questa è una posizione uterina meno comune, presente in circa 1 donna su 5.
Ovari e tube uterine
Il termine annesso si riferisce all’area che comprende le ovaie e le tube di Falloppio.
Palpareimanualmente gli annessi:
1. Posizionare le dita interne nel fornice laterale sinistro.
2. Posizionare la mano esterna sulla fossa iliaca sinistra.
3. Eseguire una palpazione profonda della fossa iliaca sinistra muovendo le dita interne verso l’alto e lateralmente (verso sinistra).
4. Sentire eventuali masse palpabili, annotando la loro dimensione e forma (es. cisti ovarica, tumore ovarico, fibroma).
5. Ripetere la valutazione degli annessi a destra.
6. Ritirare le dita e ispezionare il guanto per trovare sangue o perdite anormali.
7. Coprire la paziente con il lenzuolo, spiegare che l’esame è ora completo e fornire alla paziente la privacy per potersi vestire. Fornire asciugamani di carta al paziente per pulirsi.
8. Smaltire l’attrezzatura usata in un contenitore per rifiuti clinici.
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Palpare l’annesso destro
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Palpare l’annesso sinistro
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Ritirate le dita e ispezionate per eventuali perdite o sangue
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Per completare l’esame…
Ringrazia il paziente per il suo tempo.
Disponi i DPI in modo appropriato e lavati le mani.
Riassume i tuoi risultati.
Documenta la visita nelle note mediche includendo i dettagli dell’accompagnatore.
Esempio di riassunto
“Oggi ho visitato la signora Smith, una donna di 28 anni. All’ispezione generale, la paziente appariva comoda a riposo. Non c’erano oggetti o attrezzature mediche intorno al letto di pertinenza.”
“L’esame addominale era irrilevante e non c’erano anormalità notate all’ispezione della vulva. L’esame bimanuale ha rivelato un utero anteverso di forma e dimensioni normali. Non sono state palpate masse nel canale vaginale o negli annessi.”
“In sintesi, questi risultati sono coerenti con un normale esame vaginale.”
“Per completezza, vorrei eseguire le seguenti ulteriori valutazioni e indagini.”
Altre valutazioni e indagini
- Analisi delle urine: incluso β-HCG per escludere una gravidanza (inclusa una gravidanza ectopica).
- Esame dello speculum: per visualizzare il canale vaginale e la cervice.
- Tamponi vaginali/tamponi endocervicali: se ci sono preoccupazioni di infezioni (batteriche e virali).
- Ecografia dell’addome e della pelvi: per visualizzare meglio qualsiasi massa palpata e per valutare lo spessore dell’endometrio.
- Esame addominale completo: se ci sono preoccupazioni per la patologia intra-addominale (ad esempio appendicite).
Revisore
Mr Isaac Magani
Consulente ostetrico
Posizionare la paziente supina
Ispezionare la vulva
