Infondo: La carcinomatosi leptomeningea (LC) è una grave complicazione della diffusione metastatica del tumore al sistema nervoso centrale. La prognosi è triste con una sopravvivenza globale mediana (OS) di ~10-15 settimane. Le opzioni di trattamento includono la radioterapia (RT) ai siti coinvolti, la chemioterapia sistemica o la terapia mirata, la chemioterapia intratecale e le migliori cure di supporto con desametasone. L’irradiazione craniospinale (CSI) è un approccio radioterapico più aggressivo, per il quale esistono dati molto limitati. Qui, riportiamo la nostra esperienza di 10 anni con CSI palliativa di pazienti selezionati con LC.
Pazienti e metodi: Venticinque pazienti hanno ricevuto CSI per il trattamento del LC nella nostra istituzione tra il 2008 e il 2018. I pazienti sono stati selezionati individualmente per la CSI in base alla performance clinica, ai sintomi presentati e al beneficio stimato. L’età media dei pazienti era di 53 anni (IQR: 45-59), e il cancro al seno era il primario più comune. Metastasi cerebrali aggiuntive sono state trovate in 18 pazienti (72,0%). La radioterapia è stata effettuata con una macchina TomoTherapy, utilizzando una radioterapia elicoidale a intensità modulata (IMRT). La dose più comunemente prescritta è stata di 36 Gy in 20 frazioni, corrispondente a una dose mediana biologicamente equivalente di 40,8 Gy (IQR: 39,0- 2,5). Le prestazioni cliniche e la funzione neurologica sono state valutate prima e in risposta alla terapia, e i deficit sono stati quantificati retrospettivamente sulla scala di funzione neurologica a 5 punti (NFS). Un modello di Cox a rischio proporzionale con analisi univariata e multivariata è stato applicato per la sopravvivenza.
Risultati: Ventuno pazienti sono morti e quattro erano vivi al momento dell’analisi. L’OS mediana dalla diagnosi di LC era di 19,3 settimane (IQR: 9,3-34,0, 95% CI: 11,0-32,0). Nell’analisi univariata, un indice della scala di performance Karnofsky (KPI) ≥70% (P=0,001), età ≤55 anni alla diagnosi di LC (P=0,022), proteine del liquido cerebrospinale (CSF) <100 mg/dL (P=0,018) e non più di deficit neurologici lievi o moderati (NFS ≤2; P=0,007) erano predittivi di una maggiore OS. Così come la risposta neurologica al trattamento (P=0,018) e l’applicazione della terapia sistemica dopo il completamento della RT (P=0,029). La presenza di ostruzione del flusso del CSF era predittiva di una OS più breve (P=0,026). Nell’analisi multivariata, l’età alla diagnosi di LC (P=0,018), KPI (P<0,001) e la risposta neurologica (P=0,037) sono rimasti come fattori prognostici indipendenti per una maggiore OS. La tossicità associata al trattamento era gestibile e
per lo più di grado I e II secondo i Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0. Otto pazienti (32%) hanno sviluppato una mielosoppressione di grado III. La stabilizzazione dei sintomi neurologici potrebbe essere raggiunta nel 40,0% e un miglioramento significativo nel 28,0% di tutti i pazienti.
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Conclusione: CSI per il trattamento del LC è fattibile e può avere valore terapeutico in pazienti accuratamente selezionati, alleviando i sintomi o ritardando il deterioramento neurologico. L’OS dopo CSI era paragonabile ai tassi descritti nella letteratura corrente per i pazienti con LC. L’uso di tecniche di irradiazione moderne come l’IMRT elicoidale è garantito per limitare la tossicità. La selezione dei pazienti dovrebbe prendere in considerazione fattori prognostici come l’età, la performance clinica, la funzione neurologica e la disponibilità di opzioni di trattamento sistemico.
Parole chiave: metastasi leptomeningee, radioterapia, TomoTherapy, meningite carcinomatosa, neuroassi, funzione neurologica
BACKGROUND
Circa il 5% dei pazienti che presentano un cancro metastatico sviluppano una carcinomatosi leptomeningea (LC) come complicazione in fase avanzata della diffusione del tumore al sistema nervoso centrale (SNC).1,2 LC, come definito dalle attuali linee guida della European Association of Neuro-Oncology-European Society for Medical Oncology, è uno stato in cui le cellule tumorali hanno colpito in modo multifocale le leptomeningi (pia o aracnoidea) e sono spesso osservate galleggiare liberamente all’interno del liquido cerebrospinale (CSF).3 Ulteriori metastasi cerebrali parenchimali possono essere identificate nel 50%-80% dei casi.4-7 L’incidenza del LC varia a seconda dell’istologia primaria, ed è diagnosticato più frequentemente in pazienti con cancro al seno o al polmone (10%-35%), così come il melanoma (5%-25%). Tuttavia, la diagnosi di LC è diventata più frequente nei tumori gastrointestinali (4%-14%), così come nei tumori di origine sconosciuta (1%-7%).2,4,8,9 Si presume che i progressi relativi alla precisione della diagnostica per immagini abbiano contribuito all’aumento dell’incidenza complessiva del LC. Lo stesso vale per il prolungamento della sopravvivenza attribuibile alle nuove terapie sistemiche disponibili ed efficaci.4,8,10,11