Marc Russo, MBBS, DA(UK)FANZCA, FFPMFANZCA
Executive Officer, International Neuromodulation Society, 2011-2017
Hunter Pain Clinic, Broadmeadow, NSW Australia
La sindrome da fallimento della chirurgia della schiena (o FBSS) si riferisce a pazienti con dolore persistente o nuovo dopo un intervento chirurgico alla spina dorsale per dolore alla schiena o alle gambe. L’intervento alla colonna vertebrale può aver comportato la rimozione dell’osso (laminectomia o foraminotomia) o di materiale discale (discectomia) o una fusione del segmento o dei segmenti spinali (fusione strumentata o ossea, a volte indicata come PLIF o fusione interbody posteriore lombare o come ALIF o fusione interbody anteriore lombare).
La condizione del dolore non deve essere necessariamente peggiorata dopo l’intervento per attirare il termine FBSS, può essere ridotta ma ancora presente e qualificarsi per questo termine. Il termine non implica che qualcosa sia andato storto con l’intervento o che sia in qualche modo colpa del chirurgo se il dolore non è completamente scomparso o se il dolore peggiora nel tempo. Si riferisce semplicemente a un sottoinsieme di pazienti (come alcuni che se la cavano molto bene con la chirurgia) che hanno sintomi di dolore persistente dopo la chirurgia della colonna vertebrale.
La causa è una combinazione di fattori
Si ritiene che ci sia probabilmente più di una ragione per cui questo accade ed è spesso un mix di dolore persistente ai nervi, dolore persistente ai tessuti (spesso dal disco) e spasmo muscolare persistente, il tutto racchiuso in uno. Uno dei problemi dopo l’intervento chirurgico può essere l’eccessiva guarigione infiammatoria dopo l’operazione e il successivo sviluppo di tessuto fibrotico nello spazio epidurale, spesso avvolgendo le radici nervose spinali più recentemente decompresse.
Questo si verifica in genere tre mesi dopo l’intervento. I pazienti possono riferire che i loro sintomi peggiorano da 3 a 6 mesi dopo l’intervento, per esempio.
È spesso un momento emotivamente difficile per un paziente che ha riposto grandi speranze in un miglioramento significativo per adattarsi a un risultato diverso e un umore basso o l’ansia possono facilmente verificarsi e rendere più difficile affrontare il dolore. Se si fa troppo affidamento sugli analgesici narcotici (oppioidi o farmaci oppiacei), questi possono peggiorare le cose con i loro effetti collaterali, compresa la tolleranza al farmaco e la dipendenza dal farmaco che diventa problematica.
Una delle chiavi del trattamento è lavorare a stretto contatto nel follow-up con il vostro chirurgo per escludere qualsiasi complicazione specifica come l’infezione, la reerniazione del disco, o la formazione di ematomi e per iniziare a pianificare alcune capacità di affrontare il periodo iniziale di un ulteriore trattamento.
Spesso sarete indirizzati a uno specialista del dolore per guardare il quadro generale del vostro dolore e voi e come la situazione può essere meglio aiutata se non esiste un chiaro beneficio per ulteriori interventi chirurgici (e questo è spesso il caso). In genere, verranno provati dei farmaci appropriati per vedere se la risposta giustifica la continuazione dei farmaci.
A volte si usano iniezioni o blocchi o neurotomie a radiofrequenza (riscaldamento di piccole terminazioni nervose) per aiutare a ridurre il dolore da 6 a 12 mesi per permettere una finestra di opportunità per rimettere i muscoli della spina dorsale in forma fisicamente e l’individuo in forma fisicamente. Questo può richiedere un po’ di esercizio strutturato da intraprendere nonostante si provi un po’ di dolore. È importante ricordare che provare dolore non significa necessariamente un ulteriore danno ai tessuti e nell’FBSS, questo è per lo più il caso.
Il dispositivo agisce come un pacemaker che regola la trasmissione del dolore
Se alla fine il dolore è persistente, disabilitante e non ha risposto al trattamento standard per l’FBSS, allora un’opzione di trattamento di neuromodulazione può essere considerata dal medico del dolore o dal chirurgo. Si tratta di un dispositivo che consiste in uno o più elettrocateteri con piccoli punti di contatto elettrico sull’elettrocatetere che, se posizionato vicino ai nervi (come il midollo spinale se posizionato nello spazio epidurale, o i nervi periferici se posizionato sotto la pelle) può stimolarli in modo terapeutico.
Il trattamento produce una piacevole sensazione di formicolio o ronzio che riduce la percezione del dolore sottostante o stimola i nervi a un livello che non può essere sentito ma riduce comunque l’esperienza del dolore. Una piccola batteria impiantabile è collegata all’elettrocatetere e posizionata sotto la pelle in un luogo adatto. Il sistema funziona come un pacemaker per i nervi, ma invece di regolare il battito cardiaco, regola la trasmissione del dolore.
Ci sono diversi prodotti di questo tipo tra cui scegliere e il vostro medico vi guiderà sul dispositivo più adatto a voi.
Uno dei vantaggi di questo trattamento è che può essere intrapresa una prova esterna in cui solo l’elettrocatetere viene posizionato vicino al nervo o ai nervi interessati e la batteria può essere indossata sulla cintura per una prova del trattamento per 3 – 21 giorni per vedere quali benefici un singolo paziente può trarre da questa terapia.
Ovviamente, è importante essere il più attivo possibile prima e dopo l’uso di questa terapia per riportare al massimo l’individuo a una salute migliore. Più opzioni di gestione del dolore si possono padroneggiare da usare in combinazione con uno stimolatore del midollo spinale o uno stimolatore del nervo periferico, migliori possono essere i risultati.
Rendere il dolore più sopportabile
È importante rendersi conto che questi trattamenti non eliminano tutto il dolore, ma lo rendono molto più sopportabile nella maggioranza dei pazienti. Molti pazienti saranno in grado di ridurre significativamente i loro farmaci e questo permette una grande riduzione degli effetti collaterali dei farmaci, che spesso permette ai pazienti di pensare più chiaramente.
Due studi di riferimento pubblicati diversi anni fa dimostrano che la stimolazione del midollo spinale offre un migliore sollievo dal dolore a lungo termine a un costo annualizzato inferiore rispetto alla chirurgia spinale ripetuta o alle cure non chirurgiche ottimizzate. Gli autori hanno notato che i pazienti con FBSS avevano avuto molteplici tentativi di controllo dei sintomi che erano inefficaci o che comportavano un carico di effetti collaterali.
Opzione di terapia intratecale
Ad alcuni pazienti sarà raccomandato di sottoporsi alla terapia farmacologica intratecale, che è l’altra opzione di trattamento della neuromodulazione.
Questo comporta il posizionamento di un piccolo catetere cavo nel fluido intorno al midollo spinale e l’infusione di farmaci da un piccolo serbatoio attraverso un computer incorporato che è posto nel grasso della parete addominale.
Di nuovo, questo trattamento può essere provato con l’impianto in posizione per vedere se il paziente ne beneficerebbe prima di decidere su questo. Quindi, lungi dall’essere la fine della strada quando la chirurgia non porta ai risultati desiderati, ci sono altre opzioni che hanno dimostrato di aiutare i pazienti e di ridurre il loro dolore.
Un approccio completo
Sappiamo che quanto prima queste vengono utilizzate nel percorso del paziente con dolore persistente, tanto più impressionanti sono i risultati. Una volta che i pazienti hanno avuto un dolore grave e inesorabile per più di 10 anni, anche queste terapie possono non essere d’aiuto.
Questo è il motivo per cui è così importante che il dolore venga trattato precocemente e in modo completo, guardando ai bisogni fisici e psicologici dell’intera persona. Pianificare alcuni piccoli obiettivi che si vogliono raggiungere è un modo per segnare il progresso in quella che altrimenti può sembrare una situazione difficile. La situazione non è mai senza speranza.
I progressi stanno avvenendo ad un ritmo rapido nel campo della neuromodulazione e promettono molte più opzioni terapeutiche a venire. Parlate con il vostro medico e assicuratevi di avere il vostro piano di dolore per gestire il vostro dolore persistente.
Nota bene: Queste informazioni non devono essere usate come sostituto del trattamento e della consulenza medica. Consultare sempre un medico per qualsiasi domanda o preoccupazione relativa alla salute.
Risorsa
WIKISTIM – Questo wiki collaborativo e ricercabile, gratuito, di ricerche primarie pubblicate sulla terapia di neuromodulazione è stato creato nel 2013 come risorsa per la comunità globale di neuromodulazione per estendere l’utilità della ricerca clinica pubblicata. Gli obiettivi di WIKISTIM sono quelli di migliorare la cura del paziente e la qualità dei rapporti di ricerca, promuovere l’istruzione e la comunicazione, rivelare le esigenze di ricerca, e sostenere la pratica della medicina basata sull’evidenza.
Altra lettura
1. Chan, C-W e Peng, P. (2011), Failed Back Surgery Syndrome. Pain Medicine, 12: 577-606.
2. Kumar K et al. Stimolazione del midollo spinale rispetto alla gestione medica convenzionale per il dolore neuropatico: uno studio randomizzato controllato multicentrico in pazienti con sindrome da fallimento della chirurgia della schiena. Pain 2007;132:179-188.
3. North RB et al. Spinal cord stimulation versus re-operation in patients with failed back surgery syndrome: an international multicenter randomised controlled trial (EVIDENCE Study). Neuromodulation 2011;14:330-6.
4. North RB et al. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomised, controlled trial. Neurosurgery 2005;56:98–106.
5. Thomson S, Jacques L. Caratteristiche demografiche dei pazienti con grave dolore neuropatico secondario alla sindrome da fallimento della chirurgia della schiena (studio PROCESS). Pain Practice 2009;9:206-214
November 15, 2017
https://www.neuromodulation.com/for-patients
